Fratture Articolari

Definizione

Fratture in cui la rima si estende alla superficie articolare. Dal punto di vista della localizzazione sono le più importanti (vedi Classificazione delle Fratture).

Conseguenze

Se nell’articolazione rimane un dislivello di qualche millimetro, nel tempo si ha l’usura dell’articolazione: le cartilagini si consumano per il continuo sfregamento durante il movimento e si va incontro ad Artrosi post-traumatica. Il rischio è maggiore nell’arto inferiore, per il peso del corpo.

Il motivo è la cartilagine articolare (Cartilagine Articolare): ha un’elasticità importante ma è avascolare, è molto sensibile ai traumi e ha uno scarso potenziale di guarigione. Distribuisce le forze, permette lo scorrimento delle superfici senza attrito e assorbe gli shock. Mentre l’osso si ricompone con la sua anatomia, la cartilagine non guarisce completamente: forma una sorta di cicatrice fibrosa (tessuto fibro-cartilagineo), meno elastica, meno vitale e poco nutrita dal liquido sinoviale. Per questo le fratture articolari predispongono all’artrosi precoce.

Per questo la riduzione deve essere anatomica: i frammenti vanno ridotti perfettamente, evitando la formazione di gradini che impedirebbero una chiusura perfetta della superficie articolare. Nelle fratture articolari non si sceglie tra riduzione funzionale e anatomica: per ottenere la funzionale serve l’anatomica (vedi Riduzione e Stabilità delle Fratture). Le fratture articolari sono un’indicazione all’intervento (vedi Trattamento delle Fratture).

(Sezione espansa con: sbobina 15)

Caso clinico: frattura del piatto tibiale laterale

Alla radiografia (perone di lato) si vede la rima di frattura aperta, con i frammenti attorno: è una frattura articolare che interessa l’articolazione femoro-tibiale.

Nello stesso paziente la frattura in Rx non sembra così grave, ma la TC mostra un ampio affossamento non visibile alla radiografia (frattura da impatto). In questo caso la chirurgia è necessaria, altrimenti il paziente resta zoppo a vita.

Meccanismo: il trauma si è espresso in un’energia che ha mandato la tibia in valgo, facendola impattare sul femore, che ha schiacciato verso il basso il frammento.

Intervento: si apre uno sportello nella zona, si entra sotto con il battitore, si solleva il frammento e si inserisce un pezzetto di osso sintetico per mantenerlo in sede; altrimenti, quando il paziente carica, il femore scende.

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(Integrazione da: sbobina 15)

Obiettivi del trattamento

• Riduzione anatomica.
• Stabilità assoluta.
• Mobilizzazione precoce, per una miglior guarigione e per evitare la rigidità permanente.
• Rispetto dei tessuti molli.

Cambio di approccio

Nel secolo scorso le fratture articolari venivano immobilizzate. Sir Charnley, negli anni ‘50, intuì l’importanza del movimento articolare precoce: ridurre e fissare le fratture articolari per mobilizzarle presto e limitare la rigidità (nella sbobina “Chamley”).

Perché l’ORIF

Si esegue l’ORIF (Open Reduction Internal Fixation) perché serve la stabilità assoluta:

• uno scalino articolare crea degenerazione artrosica;
• la cartilagine si nutre con il movimento: le forze di pompaggio consentono il ricambio del liquido sinoviale e il nutrimento dell’articolazione;
• aprire l’articolazione permette di rimuovere frammenti liberi;
• nell’articolazione non ci deve essere callo osseo, altrimenti cambierebbe la morfologia articolare.

Fattori prognostici

Il risultato dipende da:

• tipo di trauma;
• modo in cui è stata ottenuta la riduzione;
• condizione dei tessuti molli, compresa la stabilità legamentosa e la preservazione dei menischi;
• gradini residui della cartilagine articolare.

“Non si tratta la frattura ma il paziente”: vanno considerati tipo di trauma, età, articolazione colpita, aspettative del paziente, entità della scomposizione, professione e hobby.

Diagnosi e pianificazione

Serve sempre un imaging esteso: le fratture articolari richiedono sempre una TC.

• Comprensione della lesione: valutazione dei tessuti molli e imaging con Rx, TC e RM (la RM mostra, per esempio nel ginocchio, i rapporti con menischi e cartilagine).
• Planning preoperatorio sugli esami strumentali.

Timing

Si esegue subito riduzione e sintesi quando i tessuti attorno alla frattura sono in buone condizioni. Con edema o lacerazione della cute non si opera direttamente, per il rischio di infezione e perché la sutura potrebbe non tenere: si applica un fissatore esterno e si esegue la sintesi dopo 1–2 settimane.

• ORIF primario: lieve edema, buona integrità di cute e tessuti molli, trauma recente.
• ORIF primario differito: trazione o fissazione esterna temporanea, con sintesi interna dopo 1–2 settimane. È il damage control (vedi Fratture Esposte), usato quando i tessuti molli sono francamente sofferenti o non si può intervenire subito: con danni estesi ai tessuti molli si rischierebbe la necrosi del segmento, quindi prima il fissatore esterno e, stabilizzate la situazione emodinamica e cutanea, l’osteosintesi interna.
• ORIF in 2 tempi: prima si riduce la superficie articolare e si applica un fissatore esterno, poi si esegue la fissazione interna o esterna definitiva.

Tipi di trattamento

• Minima osteosintesi con fili di K o viti cannulate.
• Placca di sostegno metafisaria.
• Fissatore esterno ibrido.
• Fissatore esterno transarticolare.

Se la frattura articolare si estende alla diafisi, la placca deve arrivare fino alla diafisi.

Protesi: alcune fratture articolari si protesizzano, per esempio quelle prossimali nell’anziano ad alto rischio di osteonecrosi (Trattamento delle Fratture del Femore Prossimale) o fratture particolarmente complesse come uno sfondamento acetabolare (Frattura dell’Acetabolo).

Casi clinici

Caso 1: uomo di 32 anni, frattura dell’emipiatto tibiale laterale. Riduzione anatomica iniziale con fili di K (piccoli fili per ricostruire l’osso subcondrale), poi osteosintesi con placca e viti.

Caso 2: frattura biossea di tibia e perone con tegumenti sofferenti e caviglia gonfia: fissatore esterno temporaneo e, dopo 3–4 settimane, osteosintesi definitiva con fissazione interna.

Avambraccio e metafisi

• Le fratture di avambraccio vanno trattate come fratture articolari: la riduzione deve essere perfetta, altrimenti si perde la prono-supinazione (Fratture Diafisarie).
• La frattura articolare va sempre ridotta in modo anatomico e con stabilità assoluta; quella metafisaria o diafisaria non per forza.

🔗 Collegamenti

• Classificazione delle Fratture — 📋 fa parte di (sede)
• Artrosi — ⬇️ conseguenza (artrosi post-traumatica)
• Cartilagine Articolare — 🔗 scarso potenziale di guarigione
• Riduzione e Stabilità delle Fratture — 💊 riduzione anatomica e stabilità assoluta
• Diagnosi delle Fratture — 🔬 Rx e TC
• Trattamento delle Fratture — 💊 indicazione chirurgica
• Fratture Esposte — 🔗 damage control
• Fratture di Caviglia — 📋 sede ad alto rischio di artrosi
• Classificazione AO delle Fratture — 📋 Schatzker per il piatto tibiale
• Patologia del Ginocchio — 🔗 fratture del ginocchio