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Trattamento delle Fratture del Femore Prossimale

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Trattamento delle Fratture del Femore Prossimale

Il trattamento dipende dalla sede (mediale o laterale, vedi Fratture del Femore Prossimale), dalla stabilità (vedi Classificazioni delle Fratture del Femore Prossimale) e dall’età e dalle condizioni del paziente. Va eseguito entro 48 ore.

Obiettivo generale: trattare in modo precoce e definitivo, eliminare il dolore e consentire il recupero funzionale.

Trattamento incruento

Possibile nelle fratture stabili, cioè Garden 1 e 2.

  • Arto immobilizzato; il carico si concede dopo circa due mesi.
  • Riservato a pazienti fino a 70 anni in buone condizioni generali, senza comorbidità: richiede allettamento, con tutte le complicanze che ne derivano. Se il paziente non sta bene, va operato.
  • Pro: evita l’intervento chirurgico e i rischi correlati.
  • Contro: la grande complicanza è la scomposizione secondaria.

In sintesi: il trattamento incruento è riservato alle fratture ingranate in valgo in soggetti sotto i 70 anni; tutte le altre fratture vanno operate.

Trattamento chirurgico

Obiettivi

  • Ridurre anatomicamente: eventualmente in lieve valgismo, mai in varismo (la riduzione in lieve valgo è la più stabile per il femore prossimale).
  • Stabilizzare.
  • Preservare la vascolarizzazione.
  • Mobilizzare precocemente.

Riduzione

Il paziente viene posto sul lettino chirurgico e la frattura si riduce con la riduzione chiusa di Flynn oppure trazionando con la manovra di Whitman.

La riduzione è fondamentale: il mezzo di sintesi stabilizza, ma non garantisce che la frattura non si scomponga. Senza una buona riduzione resta il rischio di scomposizione secondaria nonostante la sintesi. Le fratture mal ridotte hanno un alto tasso di necrosi avascolare, di pseudoartrosi o di entrambe.

Quando la riduzione chiusa non riesce, si esegue la riduzione aperta, per via anteriore o anterolaterale. Si fa in pochissimi casi, perché espone al rischio di interrompere in sala le arterie; va riservata ai giovani con fratture riducibili.

Nell’immagine le tre viti sono poste parallele tra loro.

Mezzi di trattamento

  1. Osteosintesi: viti cannulate oppure vite-placca (dynamic hip screw, DHS). Il rischio di complicanze è a favore della vite-placca, che però è più invasiva.
  2. Protesi: endoprotesi (solo componente femorale) o artroprotesi (anche acetabolo). Pro e contro in Protesi d’Anca.

Nella figura: viti cannulate.

Scelta in base all’età

  • Paziente giovane / sotto i 65 anni: le fratture scomposte vanno sempre ridotte e sintetizzate; si cerca di salvare la testa del femore.
  • Paziente anziano: indicazione protesica, di solito un’endoprotesi, che permette il carico completo dal giorno dopo senza tenere l’arto in scarico.
  • Zona grigia: si valuta paziente per paziente (comorbidità, esigenze, stile di vita). Esempio: un 65enne sportivo senza comorbidità → osteosintesi; un 65enne fumatore con BPCO e insufficienza renale → endoprotesi subito.

⚠️ Soglie d’età discordanti. Sbob. 15 (docente): sintesi sotto i 65 anni, protesi sopra i 75, zona grigia 65–75. Sbob. 15 (lezione dell’anno precedente): si salva la testa fino ai 70 anni, endoprotesi sopra i 70, zona grigia 65–70. Sbob. 13: conservativo possibile nella composta sotto i 65, endoprotesi > 75 (vedi Fratture del Femore Prossimale).

Casi clinici

Necrosi dopo sintesi: paziente di 70 anni, scomposizione modesta, riduzione e viti. Dopo 6 mesi torna con dolore: la Rx mostra necrosi della testa del femore (le arterie erano “andate”). Si esegue un reintervento con protesi (vedi Necrosi Avascolare della Testa del Femore).

Modalità di trattamento per le diverse fratture (slide)

Chiodi

  • Chiodo con due viti cervico-cefaliche: riduce la rotazione. Circa 18 mm di osso vengono occupati dal metallo, quindi il paziente deve avere un collo femorale abbastanza grosso.
  • Chiodi endomidollari bloccati. Definizione riportata dalla sbobinatrice (fonte: internet): sistema di sintesi percutaneo che con un singolo chiodo dà fissazione a 3 punti di contatto con il canale, neutralizza le forze torsionali e mantiene la lunghezza dell’osso; stabilizza fratture diafisarie e metafisarie, esposte e non, senza alesaggio del canale e senza avvitamento distale, rispettando la vascolarizzazione endostale.

Orientamento della rima e lama a 95°

Attenzione all’orientamento della rima: c’è il rischio di medializzazione della diafisi per scivolamento reciproco (l’estremo prossimale viene spinto lateralmente, quello distale medialmente). In questi casi si usa un impianto a lama per neutralizzare le spinte inverse: impianto a 95° tipo DCS.

Tip-Apex Distance (TAD)

Distanza tra l’apice della vite e il centro della testa femorale. Deve essere < 25 mm: una distanza maggiore espone a instabilità e mobilizzazione dei mezzi di sintesi.

🔗 Collegamenti

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