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Fratture del Femore Prossimale

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Fratture del Femore Prossimale

Definizione e priorità

Sono una priorità da trattare in ospedale: regolamentazioni specifiche prevedono che il paziente venga trattato entro 48 ore.

Le fratture dell’anca si distinguono in:

Protocollo delle 48 ore

Un protocollo nazionale obbliga sostanzialmente a operare il paziente entro 48 ore dal momento della frattura: è stato dimostrato che riduce la mortalità. La riduzione delle complicanze è sostenuta da alcuni ma non dimostrata. Non è ancora una legge, “ma quasi”; per questo si opera anche nel fine settimana.

Motivo: un anziano già fragile lasciato 10 giorni a letto con la frattura sviluppa piaghe da decubito, polmonite e rischia di morire.

(Integrazione da: sbobina 20_21)

  • Un paziente con più di 80 anni che si rompe il femore ha una mortalità del 15-20% a 1 anno.
  • Esistono raccomandazioni regionali per operare il collo del femore entro 24 ore, per l’aumento del rischio di mortalità.
  • È la sede tipica delle Fratture da Fragilità.

⚠️ Discordanza tra lezioni. Sbob. 13 e 15: protocollo nazionale per operare entro 48 ore. Sbob. 20_21: raccomandazioni regionali per operare entro 24 ore. Riportate entrambe.

L’intervento può essere rinviato solo per motivi accettabili:

  • Hb < 8 g/dl;
  • sodiemia < 120 o > 150 mmol/L;
  • potassiemia < 2,8 o > 6 mmol/L;
  • diabete scompensato;
  • scompenso cardiaco acuto;
  • aritmia correggibile con FC > 120/min;
  • infezione polmonare con sepsi.

Motivi non accettabili (che ancora oggi causano rinvii):

  • mancanza di una sala operatoria disponibile: un ospedale deve essere in grado di operare i femori entro 48 ore;
  • attesa di un ecocardiogramma;
  • indisponibilità di competenze chirurgiche;
  • richiesta di esami non indispensabili;
  • alterazioni elettrolitiche minori.

(Sezione espansa con: sbobina 15)

Epidemiologia

  • Molto frequenti nell’anziano osteoporotico con traumi a bassa energia, cioè la banale caduta in casa: anca e polso sono le prime strutture che toccano il terreno cadendo.
  • Circa 500.000 fratture di femore prossimale all’anno in Europa.
  • Rare nel giovane, soprattutto dopo traumi ad alta energia.

(Integrazione da: sbobina 15)

  • In Europa, sopra i 65 anni, l’incidenza stimata passerà da circa 500.000 a circa 1 milione nel 2050, per l’aumento dell’età media.
  • In Italia si verificano circa 80.000 fratture da fragilità all’anno: circa 15.000 pazienti muoiono, 35.000 perdono l’indipendenza (restano allettati o non si muovono da soli), 15.000 necessitano di assistenza minore e 60.000 non tornano allo stato funzionale precedente. Meno del 20% torna al livello di attività precedente.
  • Fratture mediali: nell’anziano sono la maggioranza, soprattutto nell’8ª decade, dopo traumi a bassa energia e con osteoporosi; nel giovane sono molto rare, dopo traumi ad alta energia (incidenti stradali o sul lavoro), nel sesso maschile.

Fattori di rischio: equilibrio precario, ridotte capacità cognitive, ridotta mobilità; fattori biologici come comorbidità, ridotta qualità ossea (Osteoporosi) e microcircolazione ridotta.

Quadro clinico

  • Arto accorciato ed extraruotato.
  • Impotenza funzionale.
  • Dolore alla palpazione: quasi mai ricercato, perché basta ruotare l’arto per evocare un dolore elevato. Il dolore dell’anca è inguinale (vedi Patologia dell’Anca).
  • Deficit vascolo-nervosi periferici: valutare sensibilità e movimenti dell’arto e la presenza del polso pedidio. Sono pazienti anziani con vasi fragili (arteriopatie), che il trauma può danneggiare.

Il docente della sbob. 15 lo riassume come “segni della nonna caduta in bagno”: gamba accorciata, extraruotata con il piede in fuori, dolore importante in regione trocanterica e inguinale. In alcuni casi l’imaging non mostra evidenze sostanziali, ma la clinica è molto chiara. (Sezione espansa con: sbobina 15)

Diagnosi

  • Radiografia del bacino o assiali d’anca (le assiali sono difficili da eseguire).
  • Clinica positiva.
  • Se la Rx è negativa con clinica positiva: TC o RM. Non è raro che la Rx non evidenzi subito la frattura, e in passato pazienti di questo tipo sono stati spesso rimandati a casa dal PS con diagnosi mancata. Nel dubbio (anziano, caduto, clinica positiva, Rx negativa) si approfondisce. La RM è più dettagliata perché mostra, oltre alla frattura, l’edema della spongiosa (iperintenso).

Primo livello, nel dettaglio:

  • Rx del bacino sempre: dà il confronto con l’anca controlaterale, utile anche in chirurgia, perché l’angolo cervico-diafisario da ripristinare non si può misurare sul femore fratturato e lo si ricava dall’anca sana.
  • Rx dell’anca in AP e cross-table.

Se la coxalgia persiste con imaging di primo livello negativo si passa a TC e RM; raramente la scintigrafia.

Caso clinico: paziente dimessa dal PS con FANS ed eparina perché la prima Rx non sembrava mostrare fratture. Torna dopo 15 giorni: con la proiezione assiale d’anca si vede la frattura del collo del femore, visibile solo nella seconda proiezione. Servono proiezioni radiologiche corrette.

(Sezione espansa con: sbobina 15)

Localizzazione

  • Fratture laterali: extracapsulari, pertrocanteriche. Trattamento con osteosintesi (fissazione con mezzi metallici).
  • Fratture mediali: intracapsulari, del collo o della testa del femore. Trattamento protesico, perché questa porzione di femore non ripara, per due motivi:
    1. Vascolarizzazione: come per la testa dell’omero (Fratture dell’Omero Prossimale), la frattura danneggia quasi sempre le due arteriole (circa 2 mm) che passano attraverso il collo ed entrano nella spongiosa della testa. L’osso fratturato è tagliente come una lama. La testa è condannata alla necrosi (vedi Necrosi Avascolare della Testa del Femore) e non si può fare un’osteosintesi su un frammento avascolare.
    2. Liquido sinoviale: ha una potente attività antinfiammatoria. La Guarigione delle Fratture si basa su un processo infiammatorio con richiamo di cellule staminali; il liquido sinoviale lo diluisce e riduce la capacità dell’osso di guarire.

Classificazioni in Classificazioni delle Fratture del Femore Prossimale.

(Integrazione da: sbobina 15)

Classificazione topografica

  • Fratture mediali (intracapsulari), circa il 50%: sottocapitate (appena sotto la testa), medio-cervicali e basicervicali (alla base del collo). Possono verificarsi spontaneamente se la qualità dell’osso è molto ridotta, oppure, soprattutto nei giovani, dopo traumi.

  • Fratture laterali (extracapsulari), circa il 47%: pertrocanteriche (rima da un trocantere all’altro) oppure sottotrocanteriche.

La distinzione cambia l’intervento: nelle mediali si esegue la protesi entro 48 ore per l’interruzione della vascolarizzazione; nelle laterali si usano mezzi di sintesi che preservano la testa (es. chiodo endomidollare). Dettagli in Trattamento delle Fratture del Femore Prossimale.

Vascolarizzazione della testa femorale

La regione intracapsulare ha una vascolarizzazione termino-terminale, molto fine. Le arterie circonflesse (mediale e laterale), che derivano dalla femorale, danno circoli termino-terminali e nelle fratture mediali rischiano di rompersi, con alto rischio di necrosi cefalica. Nella maggior parte dei casi è la circonflessa mediale a irrorare la testa.

Da un esame autoptico su 20 cadaveri:

  • 18/20: vascolarizzazione cefalica dalla branca profonda dell’arteria circonflessa mediale;
  • 2/20: dall’arteria glutea inferiore.

I danni vascolari possono verificarsi in qualsiasi momento:

  • dopo la frattura: scomposizione, ematoma intracapsulare, instabilità;
  • durante il trattamento: manovre di riduzione, malposizionamento;
  • durante la guarigione.

Per questo l’osteosintesi di una frattura mediale si tenta solo in un paziente molto giovane: sopra i 60 anni si dà per scontato che possa esserci necrosi e si procede con una protesi. Il rischio di sanguinamento è presente in tutte le fasi, soprattutto negli anziani.

⚠️ Discordanza. Sbob. 13: la frattura danneggia “le due arteriole (circa 2 mm)” che passano nel collo. Sbob. 15: arterie circonflesse mediale e laterale, prevalenza della circonflessa mediale. Riportate entrambe.

Fratture laterali: biomeccanica

Le fratture laterali sono extracapsulari e non si associano a necrosi della testa: anche un paziente di 90 anni viene sottoposto a osteosintesi e il femore guarisce benissimo. Non ci sono mai danni vascolari; si introduce un mezzo di sintesi robusto che permette di camminare già dal giorno dopo.

Il carico passa dalla colonna al sacro, all’ileo, all’acetabolo, alla testa del femore, alla corticale femorale e infine al ginocchio. Nel femore prossimale:

  • la zona mediale si oppone alle forze di compressione;
  • il grande trocantere si oppone alle forze di trazione e allo scivolamento laterale;
  • il piccolo trocantere si oppone allo scivolamento distale.

Il concetto risale a Wolff (Legge di Wolff). Per la stabilità in base al piccolo trocantere vedi Classificazioni delle Fratture del Femore Prossimale.

Trattamento

  • Frattura scomposta: sempre chirurgica.
  • Frattura composta sotto i 65 anni: trattamento conservativo possibile, anche se oggi si fa sempre meno.

Secondo l’AO (Associazione per l’Osteosintesi), una delle più importanti associazioni di traumatologia al mondo, tutte le fratture di femore prossimale hanno indicazione chirurgica, salvo limiti di risorse.

  • Osteosintesi delle fratture laterali (nel giovane): chiodo endomidollare con vite cefalica di grandi dimensioni; in alcuni casi placche (vedi Mezzi di Sintesi (Osteosintesi)).
  • Osteosintesi delle fratture mediali nel giovane (oggi rara): richiede un allineamento perfetto ma evita la protesi; si fissa con placca e viti.
  • Protesi nelle fratture mediali: endoprotesi (solo testa del femore) nell’anziano, oppure protesi totale (testa, collo e componente acetabolare) nel giovane (vedi Protesi d’Anca).

Trattamento dettagliato (incruento nelle Garden 1–2, riduzione, viti/DHS/chiodi, TAD, soglie d’età) in Trattamento delle Fratture del Femore Prossimale.

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