Mezzi di Sintesi (Osteosintesi)

Definizione

L’osteosintesi è la tecnica chirurgica con cui i frammenti di una frattura, dopo la riduzione, vengono rimessi insieme e stabilizzati con mezzi di sintesi: placche, chiodi o fissatori esterni. Il presupposto fondamentale per la guarigione è la rigidità strutturale, cioè che i frammenti non si muovano tra loro (Guarigione delle Fratture). Il tipo di riduzione e di stabilità che ciascun mezzo consente è in Riduzione e Stabilità delle Fratture.

Chiodo endomidollare

Le ossa lunghe hanno un canale midollare: il chiodo si infila nell’osso e viene poi bloccato con viti prossimali e distali, così da bloccare la frattura.

I chiodi endomidollari furono ideati da Küntscher durante la seconda guerra mondiale, per un recupero così rapido da poter rimandare i soldati al fronte subito dopo l’intervento. Con la trazione e il chiodo si ottiene il riallineamento, eventualmente con viti di supporto.

Il grande vantaggio è che il chirurgo non apre: il paziente perde pochissimo sangue e guarisce in breve tempo. Se l’inchiodamento è fatto bene, il paziente “si dimentica” della zona fratturata: c’è stabilità e soprattutto la possibilità di caricare, che stimola la guarigione (più un osso è caricato, più guarisce, purché sia stabile: se “balla” non cicatrizza). Il chiodo veicola il carico da una regione a monte a una a valle della frattura.

Vantaggi dell’inchiodamento:

• load sharing (condivisione del carico) anziché load bearing;
• minor danno alla circolazione periostale e al periostio;
• minor danno ai tessuti molli (incisioni molto piccole);
• la riduzione indiretta comporta minor stress tissutale;
• la stabilità relativa favorisce la formazione precoce del callo (es. nell’omero il paziente inizia a muoversi e il callo si forma presto);
• carico precoce, che stimola la guarigione ossea.

(Sezione espansa con: sbobina 15)

Placche e viti a stabilità angolare

Evoluzione degli ultimi 15 anni. La placca ha dei fori; la capocchia della vite ha essa stessa un filetto che, a fine avvitamento, aggancia la vite alla placca. Anche prendendo la placca senza osso, le viti avvitate non si muovono. Questo aumenta significativamente la rigidità strutturale del sistema e migliora la guarigione.

Tipiche delle fratture diafisarie (omero, tibia, femore); utili soprattutto quando la frattura si avvicina all’articolazione.

• Placca a riduzione indiretta: si traziona dall’esterno, si riallinea e si inserisce la placca senza deperiostare. La placca viene “fatta scivolare” lungo l’osso da una piccola incisione e fissata ai lati, anche sotto controllo endoscopico. La fissazione è a distanza dal focolaio (fissazione “a ponte”) e trasmette le linee di carico da un punto all’altro.
• Tecnica MIPO (Minimally Invasive Plating Osteosynthesis): inserimento percutaneo delle placche con incisioni minime.
• Placca a riduzione anatomica diretta: si apre, si espongono le ossa, si agisce sui monconi e si ottiene stabilità assoluta. Indicazioni: fratture metafisarie a rima semplice, fratture diafisarie dell’omero (Fratture Diafisarie), fratture articolari (Fratture Articolari).

La resistenza non è quella di un chiodo: non si può concedere subito il carico. A volte la placca “non piace”, ma talvolta è l’unica alternativa.

Vantaggi della placca:

• minor danno della vascolarizzazione endostale;
• miglior controllo dei frammenti, in particolare nelle fratture metafisarie e iuxta-articolari;
• riduzione indiretta possibile con la tecnica MIPO;
• stabilità ottenibile con la fissazione a ponte.

(Sezione espansa con: sbobina 15)

Fissatore esterno

È il mezzo dell’emergenza (si posiziona in circa 3 minuti): due fiche nell’osso prossimale e distale e sopra l’impalcatura. Si usa quando ci sono lesioni vascolo-nervose: il chirurgo vascolare o il neurochirurgo hanno bisogno di un osso stabile, perché una sutura vascolare è delicatissima e non tiene se l’osso si muove (vedi Frattura di Clavicola).

Mantiene la stabilità dell’osso senza nulla all’interno, se non qualche filo di Kirschner di 3–4 mm prossimalmente e distalmente. È una riduzione funzionale indiretta. Si usa soprattutto nelle fratture pluriframmentate, con importante danno ai tessuti molli e nei politraumi (vedi Fratture Esposte).

Il fissatore permette di “distrarre”: si mette in tensione e il segmento (es. la tibia) si riallinea; poi si può passare alla sintesi interna.

• Definitivo: se si ottiene una buona riduzione. Soprattutto nella tibia può restare per mesi: nelle fratture comminute non ha senso mettere una placca su un osso che si sbriciola; quando si forma il callo si concede il carico, che stimola il tessuto e forma un buon callo.
• Temporaneo: se non si può portare subito il paziente in sala, o se i tessuti molli sono sofferenti (sito molto gonfio, flittene che impediscono di incidere), in attesa che guariscano.

(Sezione espansa con: sbobina 15)

Rimozione dei mezzi di sintesi

La tendenza attuale è non rimuoverli a guarigione avvenuta. Fino a 10-15 anni fa si toglieva tutto, ma l’evoluzione dei materiali (oggi quasi tutti in titanio) fa sì che non diano fastidio. La rimozione avviene in meno del 10% dei casi. Anche la scarsità di sale operatorie spinge a evitare rimozioni non necessarie.

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(Integrazione da: sbobina 14)

Panoramica dei mezzi di sintesi e delle protesi

• Viti libere.
• Placca e viti: buona riduzione, stabile, ma elevata invasività.
• Fili di Kirschner (fili di K), eventualmente con cerchiaggio a 8 (zuggurtung).
• Chiodo endomidollare: buona stabilità, ridotta invasività.
• Protesi: endoprotesi e artroprotesi.
• Fissatori esterni: ridotta invasività, ma ingombro esterno.

Endoprotesi e artroprotesi

L’endoprotesi sostituisce solo la testa del femore; l’artroprotesi sostituisce anche l’acetabolo, cioè la cavità del bacino (vedi Protesi d’Anca).

Fissatori esterni come ponte

I fissatori esterni (come quelli circolari) si usano quando non è possibile impiantare mezzi di sintesi interni, ad esempio in presenza di infezioni o gravi danni ai tessuti. Il fissatore fa da ponte esterno che mantiene i frammenti in posizione fino alla guarigione dei tessuti, dopo la quale si procede alla sintesi definitiva (vedi Fratture Esposte).

Cerchiaggio a 8 (zuggurtung)

Esempio: frattura di olecrano sintetizzata con cerchiaggio (zuggurtung, dal nome del medico che l’ha inventato). I fili metallici sono posizionati in modo da esercitare una compressione sull’osso quando il paziente muove l’articolazione: durante la flessione la trazione dei fili aumenta la stabilità e favorisce la guarigione.

Indicazioni alla rimozione:

• zone con poco tessuto sottocutaneo, dove lo spessore della placca si sente: es. caviglia (con le scarpe) e clavicola (fastidio funzionale ed estetico);
• infezione che non guarisce.

🔗 Collegamenti

• Guarigione delle Fratture — 🔗 la stabilità è requisito di guarigione
• Riduzione e Stabilità delle Fratture — 🔗 stabilità assoluta vs relativa
• Guarigione Diretta (Primaria) — ➡️ guarigione ottenuta con riduzione e osteosintesi
• Fratture Diafisarie — 💊 applicazione nelle ossa lunghe
• Fratture Articolari — 💊 ORIF e fissatori
• Trattamento delle Fratture del Femore Prossimale — 💊 viti, DHS, chiodi
• Fratture dell’Omero Prossimale — 💊 applicazione
• Frattura di Clavicola — 💊 placca, TEN, fissatore esterno
• Trattamento delle Metastasi Ossee — 💊 chiodo endomidollare
• Trattamento delle Fratture — 📋 fa parte di (trattamento cruento)
• Fratture Esposte — 💊 fissatore esterno come ponte
• Protesi d’Anca — 🔄 endoprotesi vs artroprotesi