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Fratture Esposte

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Fratture Esposte

Definizione

Soluzione di continuo della cute e dei tessuti molli sottocutanei che espone direttamente l’osso fratturato all’ambiente esterno, o crea una comunicazione tra i due. In pratica, un frammento osseo esce dalla cute.

Anche un’esposizione minima, per esempio un piccolo punto in cui l’osso ha bucato la pelle ed è poi rientrato, è comunque una frattura esposta.

Importanza

Le fratture esposte sono una vera emergenza ortopedica (“se l’osso esce dalla pelle, è sempre un problema serio”). Sono spesso associate a traumi ad alta energia e a lesioni dei tessuti molli, dei vasi o dei nervi; nei casi più gravi portano all’amputazione.

  • Rappresentano circa il 3% delle fratture degli arti.
  • Nelle più gravi fratture esposte di tibia con grave lesione vascolare associata il tasso di amputazione è ancora > 50%.
  • Nelle forme gravi sono coinvolti più strati: cute, sottocutaneo, muscolo, periostio e osso.

Rischio infettivo

L’esposizione comporta una possibile contaminazione batterica. Nell’osso (diafisi e spongiosa) l’organismo ha scarsa capacità di far arrivare antibiotici e difese immunitarie, quindi il rischio di osteomielite, l’infezione dell’osso, è abbastanza alto (vedi anche Gangrena Gassosa).

Obiettivi

Ordine preciso:

  1. salvare la vita;
  2. salvare l’arto;
  3. ripristinare la funzione.

Salvare l’arto non sempre significa mantenerne la funzione. Bisogna inoltre prevenire infezioni, necrosi e complicanze vascolari.

Tessuti molli

Flictene

Bolle sottocutanee dovute alla sofferenza vascolare del sottocutaneo dopo un trauma. All’inizio non sono visibili: il paziente arriva in pronto soccorso, si applica una stecca gessata e tutto sembra regolare; il giorno dopo, all’apertura della stecca, la cute può apparire sofferente, e questo blocca o rimanda l’intervento.

Vascolarizzazione e ruolo della cute

Conoscere la vascolarizzazione cutanea e sottocutanea serve a non compromettere ulteriormente i tessuti durante l’intervento. Per l’apporto di sangue all’osso vedi Periostio ed Endostio.

La cute, oltre a essere una barriera contro le infezioni, favorisce il drenaggio venoso: per questo nei pazienti con trombosi venosa profonda si usano calze compressive, che stimolano la pompa venosa alla caviglia.

Classificazione di Gustilo-Anderson

Si usa per classificare le fratture esposte.

Una piccola esposizione cutanea con un frammento osseo visibile ha una prognosi molto diversa da un’ampia esposizione con distruzione dei tessuti:

  • la prima può essere trattata quasi come una frattura chiusa;
  • la seconda richiede un approccio complesso, con più interventi, spesso con l’obiettivo minimo di salvare almeno il moncone prossimale ed evitare un’amputazione sopra il ginocchio, che comprometterebbe gravemente la funzione.

La gravità non dipende solo dalla dimensione della ferita, ma anche dall’energia del trauma e dal grado di contaminazione: una ferita apparentemente piccola può nascondere un danno profondo, con distruzione muscolare e ossea.

Accertamenti preoperatori

  • Ispezione superficiale: se c’è una soluzione di continuo, copertura sterile, da rimuovere solo in sala operatoria.
  • Valutazione neurovascolare: va sempre fatta, e nelle fratture esposte è ancora più importante. Se i polsi periferici sono assenti o deboli servono accertamenti urgenti (eco-color-doppler, angiografia). Si valutano anche funzione motoria e sensibilità superficiale.
  • Imaging: Rx standard a lunghezza intera del segmento, per accertare sede e gravità della frattura.

Trattamento

  1. Debridement: lavaggio e pulizia accurata della ferita. È una fase cruciale per ridurre il rischio di infezione, perché nei traumi stradali restano spesso contaminanti come terra, asfalto o erba.
  2. Riduzione e stabilizzazione temporanea con fissatore esterno: fiches prossimali e distali collegate da barre leggere in fibra di carbonio, per minimizzare ulteriori lesioni dei tessuti molli (Mezzi di Sintesi (Osteosintesi)). Può essere un trattamento temporaneo o, in certi casi, definitivo.
  3. Gestione della ferita: bendaggi a pressione negativa (VAC therapy), che aspirano i liquidi e prevengono la formazione di siero, migliorando perfusione e cicatrizzazione. In alcuni casi si ricorre a innesti cutanei vascolarizzati o a lembi per ricostruire le aree danneggiate.
  4. Sintesi definitiva: solo quando la cute è sana e la situazione locale è stabilizzata, pianificata caso per caso.

Damage control

Concetto nato dalla gestione dei traumi maggiori: si stabilizza il paziente, si controlla il danno locale e si rimanda la ricostruzione definitiva a quando le condizioni generali sono più stabili. La fissazione esterna temporanea ne è l’applicazione ortopedica (vedi anche l’ORIF differito in Fratture Articolari).

(Integrazione da: sbobina 15 — parte presa dalla lezione dell’anno precedente)

Storia

  • Mortalità altissima fino al XX secolo; in passato l’amputazione diretta era il trattamento salvavita.
  • Prima guerra mondiale: mortalità > 70%.
  • Seconda guerra mondiale: avvento della penicillina ed evoluzione dei principi di trattamento: chiusura ritardata delle ferite, ampie esposizioni lasciate a guarigione per seconda intenzione.

L’evoluzione dei concetti di trattamento ha seguito la sequenza: salvare la vita → salvare l’arto → salvare la funzione → prevenire le complicanze.

Epidemiologia

  • 3% di tutte le fratture degli arti.
  • 21,3 casi ogni 100.000 abitanti all’anno.

Angiosomi

Aree discrete ma interconnesse di cute irrorate da un’arteria di origine, che in molti casi irrora anche i tessuti profondi corrispondenti. L’apporto di sangue all’osso è per 1/3 periostale e per 2/3 endostale (Periostio ed Endostio).

Gustilo-Anderson modificata

  • Tipo I: nessuna contaminazione macroscopica, difetto inside-out < 1 cm.
  • Tipo II: contaminazione minima, ferita > 1 cm, piccolo stripping periostale. In questi casi si agisce con i fissatori esterni.
  • Tipo III:
    • IIIA: ampio difetto cutaneo;
    • IIIB: difetto cutaneo che richiede copertura;
    • IIIC: lesione vascolare che richiede riparazione.
    • Rientrano nel tipo III anche la grande contaminazione o il ritardo prolungato nella rimozione della contaminazione (> 6 h).

Dettagli del trattamento

  • Debridement: vanno rimossi tutti i tessuti necrotici, procedendo in senso orario e sempre più in profondità. La qualità del muscolo si valuta con la regola delle 4C: colore, consistenza, circolazione capillare, contrattilità.
  • Irrigazione: soluzione fisiologica abbondante a bassa pressione e betadine. Più la frattura è esposta, più si lava: grado 1 = 3 litri, grado 2 = 6 litri, grado 3 = 9 litri.
  • Stabilizzazione: la fissazione esterna temporanea permette anche debridement secondari e facilita l’accesso alla ferita per le medicazioni.
  • Management della ferita:
    • antibiosi sistemica, in base a contaminazione e comorbidità;
    • antibiosi locale (perle ricche di antibiotico);
    • VAC: spugne che assorbono l’essudato, rimosse e reinserite periodicamente; medicazione in aspirazione con fini di drenaggio;
    • ripetuti debridement.
  • Fissazione definitiva: quando la cute è “risistemata” (permette gli accessi chirurgici), senza segni di infezione e con lo stato clinico generale ristabilito. Può servire un intervento plastico con innesto vascolarizzato o lembo.

Le fratture contaminate, da arma da fuoco o in ambito agricolo hanno un rischio infettivo elevato.

(Integrazione da: sbobina 19)

Prospettiva ortoplastica

Le fratture esposte sono uno dei campi di applicazione dell’Ortoplastica. Dopo la pulizia in sala operatoria si fa il bilancio lesionale con un linguaggio comune, la classificazione di Gustilo-Anderson. Il percorso di gestione condiviso tra ortopedico e plastico è quello delle Linee Guida BOA-BAPRAS; nei casi più gravi si pone la scelta tra salvataggio e amputazione (Amputazione e Salvataggio dell’Arto).

Gustilo-Anderson nella sbobina 19

  • Tipo I: lesione piccola, < 1 cm.
  • Tipo II: apertura tra 1 e 10 cm.
  • Tipo IIIA: apertura > 10 cm con copertura dei tessuti molli sufficiente: l’ortopedico può risolvere senza chirurgo plastico.
  • Tipo IIIB: apertura > 10 cm con esteso danno dei tessuti molli che richiede una copertura (Ricostruzione dei Tessuti Molli).
  • Tipo IIIC: apertura > 10 cm con danno esteso dei tessuti molli e lesione vascolare associata.

Discordanza tra sbobine

Sbob. 15: tipo II = ferita > 1 cm, tipo III definito da difetto cutaneo/copertura/lesione vascolare. Sbob. 19: tipo II = 1–10 cm, tipo III = apertura > 10 cm.

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