Pseudoartrosi

Definizione

Dal greco pseudo (falsa) e arthrosis (articolazione): a livello della frattura non si forma il callo osseo e i processi di consolidazione si arrestano. Si crea una neo-articolazione non funzionale, finta, in un segmento dove non dovrebbe esserci alcuna articolazione.

Il meccanismo: nella Guarigione Indiretta (Secondaria) si forma a livello diafisario uno strato di cellule cartilaginee (Ossificazione Encondrale); se queste non si trasformano in tessuto osseo ma restano cartilaginee, la guarigione è incompleta.

Pseudoartrosi vs ritardo di consolidazione

• Ritardo di consolidazione: la consolidazione non avviene nei tempi previsti e radiograficamente l’osso sembra non guarire come dovrebbe, ma conserva un potenziale di guarigione senza intervento chirurgico (possibilità di guarigione a 6 mesi).
• Pseudoartrosi: la frattura non è guarita; la mancata guarigione supera i 6-9 mesi (a 8-9 mesi la radiografia non mostra guarigione) e segni e sintomi dimostrano che non c’è speranza di guarigione senza un trattamento particolare, definito caso per caso.

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(Integrazione da: sbobina 14)

• Di norma il callo osseo è visibile in Rx entro 4 mesi e la frattura deve essere guarita entro 6 mesi; un ritardo in questi processi indica che qualcosa non va nell’osso.
• Ritardo di consolidazione: la consolidazione non avviene nei tempi previsti (convenzionalmente entro 6 mesi), ma la frattura potrebbe ancora guarire da sola. Si può trattare con onde d’urto e campi elettromagnetici pulsati (Trattamento della Pseudoartrosi).
• Pseudoartrosi: i processi di consolidazione si arrestano e si è certi che la frattura non guarirà da sola: si deve intervenire (rioperare, o operare se non è già stato fatto) con revisione della sintesi + innesti ossei.

Epidemiologia

Complicanza tardiva relativamente frequente: 5-10% delle fratture, più alta nelle fratture esposte. Va conosciuta anche per saperne spiegare i meccanismi ai pazienti.

Può verificarsi anche nella frattura più semplice, in assenza di fattori di rischio.

Sedi più colpite

• astragalo;
• scafoide (e fratture carpali): frattura molto frequente e “terribile”, richiede un’immobilizzazione fino a 120 giorni;
• collo del femore;
• colletto del quinto metatarsale.

Le fratture diafisarie, meno irrorate delle epifisi, sono a maggior rischio, così come le fratture esposte.

Eziologia

Cause non legate all’ospite

• Focolaio mal irrorato.
• Cattiva riduzione: più i monconi sono vicini, più è facile un’ossificazione diretta e un’ottima guarigione (vedi Guarigione Diretta (Primaria)).
• Cattiva immobilizzazione: se il paziente si toglie il gesso e muove il braccio, la cartilagine formatasi tra i monconi difficilmente si trasforma in osso.
• Infezione: i batteri possono dare una pseudoartrosi settica, perché l’infezione impedisce all’osso di guarire. Il sangue è un terreno ideale per i batteri: nel paziente operato la ferita va pulita molto bene, senza lasciare tracce di sangue. La pelle è di per sé contaminata (circa 100.000 Staphylococcus aureus per cm²). Nelle fratture esposte il trattamento prevede un lavaggio meccanico continuativo della zona per rimuovere i batteri.
• Assenza di carico: a un certo punto diventa dannosa per la guarigione. (Integrazione da: sbobina 14) Senza l’uso dell’arto succede qualcosa di simile agli astronauti che tornano dalle missioni: in gravità zero non usano i muscoli, perdono lo stimolo rigenerativo e diventano osteoporotici.
• (Integrazione da: sbobina 14) Ridotto apporto ematico: fumo, vasculopatie.
• Trattamento: esistono rischi legati anche al trattamento (placche, fissatori esterni).

Fattori di rischio legati all’ospite

• Fumo: nel fumo di sigaretta ci sono più di 150 sostanze, non ancora del tutto conosciute, che rallentano o inibiscono la riparazione. Smettere già un giorno prima dell’intervento migliora la situazione; sarebbe utile non fumare fino a 6 settimane dopo. Il fumo aumenta anche il rischio di TVP e infezioni.
• Diabete: patologia “antipatica” soprattutto se manca la compliance del paziente.
• FANS: qualsiasi FANS (es. ketoprofene, diclofenac) inibisce la formazione di osso, perché la guarigione della frattura è una reazione infiammatoria: gli antinfiammatori interrompono o alterano la fase infiammatoria iniziale e agiscono poi in senso biologico negativo sulla guarigione. Per il dolore dopo frattura o intervento si preferisce il paracetamolo, che non è un FANS.
• Steroidi: anche il cortisone inibisce la formazione di osso e va ridotto al minimo.
• Patologie reumatiche: riducono la qualità di guarigione, anche perché si associano all’uso di farmaci biologici e steroidi.

L’osteoporosi non è un fattore di rischio per la pseudoartrosi: è un’alterazione della quantità di osso e non comporta necessariamente che l’osso guarisca male.

Classificazione

Vedi Classificazione di Weber delle Pseudoartrosi (vitali/non vitali, settiche/non settiche).

Diagnosi

Clinica

• dolore;
• motilità preternaturale;
• impossibilità a deambulare se coinvolto l’arto inferiore;
• eventuali deformità.

Laboratorio

• VES e PCR: fondamentali per rilevare un’infezione;
• emocromo: si altera dopo VES e PCR;
• marker del metabolismo osseo: poco utili e poco affidabili.

Radiologia

È il metodo più efficace.

I mezzi di sintesi (placche, viti) hanno un tempo di resistenza: è una sfida perché l’osso guarisca prima che il mezzo di sintesi ceda. Se l’osso non guarisce, il mezzo di sintesi si rompe per fatica dei materiali (come una sbarra di ferro piegata ripetutamente): sopporta lo stress fino a un certo punto, poi si rompe.

Esempio: frattura di tibia e perone. Il perone non è un segmento portante e, se la frattura è lontana dalla caviglia, non viene riparato e cicatrizza da solo; la tibia invece va riparata. Nel caso mostrato la placca tibiale si è rotta: il perone guarito ha fatto da stampella, impedendo la guarigione della linea di frattura tibiale, e il carico ha poi rotto la placca. Nelle fratture biossee il perone, se non è abbastanza rotto, può quindi ostacolare la guarigione; in alcuni interventi per pseudoartrosi di tibia si rimuove una porzione di circa 2 cm dal terzo medio del perone.

TC

Alta sensibilità ma scarsa specificità: può portare a rivedere chirurgicamente fratture già guarite.

Scintigrafia

Con tecnezio. Funziona molto bene sull’osso e mostra l’attività osteoblastica, ma si usa poco: una certa captazione c’è sempre perché il trauma sta guarendo, quindi dà falsi positivi e raramente fornisce vere indicazioni di terapia. Non è un esame di base nelle pseudoartrosi; è invece molto usata in altre patologie (neoplasie, tumori metastatici).

Terapia

Vedi Trattamento della Pseudoartrosi.

🔗 Collegamenti

• Complicanze delle Fratture — 📋 fa parte di (tardive)
• Guarigione Indiretta (Secondaria) — ⬆️ processo il cui fallimento la determina
• Guarigione Diretta (Primaria) — 🔗 riduzione e stabilità come fattori chiave
• Classificazione di Weber delle Pseudoartrosi — 📋 classificazione
• Trattamento della Pseudoartrosi — 💊 trattamento
• Gangrena Gassosa — 🔄 infezione come complicanza
• Osteoporosi — 🔄 non è fattore di rischio