Guarigione Indiretta (Secondaria)

Guarigione encondrale: la frattura si ripara passando attraverso un callo fibro-cartilagineo che poi ossifica. Si articola in quattro fasi:

1. Fase infiammatoria — 1-5 giorni
2. Fase di granulazione — 5-11/20 giorni
3. Fase del callo osseo — da 11/20 giorni a 6-8 settimane
4. Fase di rimodellamento — da 6-8 settimane a mesi, fino a circa un anno dalla frattura o dall’intervento

1. Fase infiammatoria

Lesione vascolare ed ematoma

La rottura dell’osso comporta sempre una lesione vascolare: l’osso è molto irrorato, quindi si ha un’emorragia localizzata a livello dei monconi di frattura. I frammenti ossei devascolarizzati vengono circondati da sangue e si forma un ematoma. Nelle fratture di femore, ad esempio, si rompono l’osso e a volte anche i vasi al suo interno. Quando si rompe, l’osso diventa una lama (come un osso di pollo spezzato) e può tagliare i vasi circostanti.

Reazione infiammatoria

Si instaura un fenomeno infiammatorio molto importante, con aumento della temperatura locale. La riparazione dell’osso dopo una frattura è una reazione infiammatoria: per questo nei pazienti fratturati il dolore non va gestito con antinfiammatori (vedi Pseudoartrosi — fattori di rischio legati all’ospite).

Mediatori e cellule coinvolti:

• citochine pro-infiammatorie: TNF-α, IL-1, IL-6, IL-11;
• macrofagi, monociti, linfociti;
• VEGF: la trama vascolare che si crea è fondamentale per la guarigione dell’osso nei primi giorni e anche più avanti.

Arrivo delle cellule della rigenerazione

Arrivano poi le cellule che permettono la rigenerazione — macrofagi, neutrofili, cellule mesenchimali periostali — e mediatori come BMP (bone morphogenetic protein), TGF-β, VEGF (fattore di crescita contenuto negli α-granuli delle piastrine) e FGF (fibroblast growth factor), che attivano le cellule residenti deputate alla rigenerazione ossea.

Il VEGF, oltre a formare nuovi vasi, recluta cellule mesenchimali che si differenziano in condroblasti, osteoblasti e fibroblasti. Si forma così un tessuto simile a una fibrocartilagine: un tessuto cicatriziale elastico e vascolarizzato che, con l’apposizione di calcio e la deposizione di Osteoblasti e Osteociti, si trasforma in tessuto osseo.

Arrivano quindi le cellule progenitrici dalla membrana periostale, insieme agli Osteoclasti che rimuovono l’osso necrotico; iniziano ad apporre tessuto e a localizzarsi nell’ematoma.

Organizzazione dell’ematoma

L’ematoma si organizza grazie anche alla fibrina: il sangue diventa sempre meno liquido e più coagulato, e al suo interno si crea un ambiente cellulare esteso e variegato. Si forma così il callo fibroso.

2. Fase di granulazione

Il callo fibroso è la prima formazione di callo: tiene uniti i due frammenti ossei e permette l’ingresso di vasi a livello della giunzione e della struttura fibrosa, che attivano la trasformazione dei fibroblasti dal periostio. In questa fase il callo fibroso è costituito da osteoide, cartilagine e collagene.

3. Fase del callo osseo

Si ha un’Ossificazione Intramembranosa, mentre a livello della zona diafisaria l’ossificazione è di tipo encondrale, cioè per degenerazione e sostituzione delle cellule cartilaginee con cellule ossee. Il callo fibroso si trasforma in callo osseo e inizia in maniera imponente la mineralizzazione dell’osteoide, con formazione di osso primitivo.

4. Fase di rimodellamento

Osteoblasti e osteoclasti trasformano l’osso primitivo in osso lamellare, che restituisce al segmento la piena funzione di stabilità meccanica. Il rimodellamento segue le linee di carico e di stress di ogni segmento (vedi Rimodellamento Osseo, Legge di Wolff).

Esempio di un ragazzino con frattura dell’omero prossimale: il callo fibroso inizia dopo 5-6 giorni e prosegue fino a 3-4 settimane; a 2 mesi si vede già il callo osseo; a 8 mesi la diafisi si è rimodellata sull’epifisi omerale prossimale; a 2 anni l’omero ha ripreso l’aspetto pre-fratturativo.

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(Integrazione da: sbobina 14)

Fasi nella sbobina 14

Fase infiammatoria. Nell’ematoma, durante l’infiammazione, si concentrano le cellule staminali pluripotenti e gli osteoblasti che rigenerano l’osso. Per questo nelle prime settimane è meglio non dare FANS e preferire il paracetamolo (vedi Pseudoartrosi).

Fase del callo fibroso. Il callo si forma a livello di entrambe le guaine, il periostio esterno e l’endostio interno (Periostio ed Endostio). Per favorirla bisogna immobilizzare i monconi, con gessi o mezzi di sintesi (Trattamento delle Fratture).

Fase del callo osseo. Formazione del nuovo osso. Il callo osseo è spesso esuberante rispetto al profilo anatomico: può essere un problema estetico, ma in genere i pazienti non vengono operati solo per questo.

Fase di rimodellamento. Negli anni la situazione può migliorare, soprattutto nei giovani, dove il rimodellamento osseo è maggiore.

Fase di consolidamento. L’osso torna a funzionare normalmente.

Discordanza tra sbobine

La sbob. 02 descrive 4 fasi (infiammatoria, granulazione, callo osseo, rimodellamento); la sbob. 14 ne elenca 5 (infiammatoria, callo fibroso, callo osseo, rimodellamento, consolidamento). La sbob. 19 indica 4 stadi con tempi diversi: infiammazione/ematoma (1 settimana), callo fibroso (2-3 settimane), callo osseo, rimodellamento (maggiore quanto più è giovane il paziente).

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(Integrazione da: sbobina 19)

Ruolo dei tessuti molli

Nella guarigione indiretta l’apporto vascolare al callo osseo arriva dai tessuti circostanti. Se i tessuti molli sono danneggiati dal trauma, o vengono danneggiati dall’ortopedico durante la stabilizzazione chirurgica, l’osso farà estremamente fatica a guarire (vedi il principio della biologia in Trattamento delle Fratture e Ortoplastica).

Velocità di guarigione

• Bambini: il processo è estremamente rapido; in 10-15 giorni la frattura è sostanzialmente guarita con il callo osseo, con una deformità che verrà rimodellata negli anni se la frattura è stabile.
• Anziani: servono mesi per la guarigione.

Il rimodellamento è molto lungo. Il callo osseo permane a lungo e poi si rimodella progressivamente fino a tornare più o meno come prima della frattura. Nella clavicola, ricoperta da pochissimo sottocute, il callo osseo è visibile anche macroscopicamente.

🔗 Collegamenti

• Guarigione delle Fratture — 📋 fa parte di
• Guarigione Diretta (Primaria) — 🔄 confronto
• Ossificazione Encondrale — 🔗 stesso meccanismo
• Ossificazione Intramembranosa — 🔗 stesso meccanismo
• Rimodellamento Osseo — 🔗 stesso meccanismo (fase finale)
• Periostio ed Endostio — 🔗 fonte delle cellule progenitrici
• Pseudoartrosi — ⬇️ conseguenza del mancato completamento
• Ortoplastica — 🔗 tessuti molli come fonte vascolare del callo