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Scoliosi

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Scoliosi

Definizione

Deviazione della colonna vertebrale sul piano coronale con associata torsione dei corpi vertebrali; è una delle patologie più importanti e frequenti del rachide in età evolutiva, e probabilmente la condizione che più rappresenta la chirurgia del rachide. La definizione corretta è deformità triplanare della colonna vertebrale: deviazione coronale, perdita del profilo sagittale e rotazione vertebrale.

Atteggiamento scoliotico e scoliosi vera

  • Atteggiamento scoliotico: deviazione dell’asse della colonna visibile in radiografia, dovuta a vizi di postura o a cause esterne (dismetria degli arti inferiori, asimmetria del bacino, contrattura muscolare), ma correggibile. Correggendo la causa, o flettendosi in avanti, la deviazione scompare. Non c’è torsione dei corpi vertebrali.
  • Scoliosi vera: deformità strutturata e non correggibile, a qualsiasi livello (cervicale, dorsale, lombare); anche in flessione la colonna resta deviata per la torsione dei corpi vertebrali. Senza rotazione non si parla di scoliosi vera, ma di atteggiamento scoliotico (curva compensatoria senza deformità vertebrale).

Deformità tridimensionale

La scoliosi si articola su 3 piani e li coinvolge tutti e tre:

  • frontale (coronale), il paziente visto di fronte: deviazione laterale dalla verticale, il piano “classico”;
  • assiale (trasversale), sezione “a fette” come in TC: rotazione dei corpi vertebrali verso la convessità e dei processi spinosi verso la concavità. È il piano che definisce la scoliosi vera;
  • sagittale, il paziente visto di lato: variazione delle curve fisiologiche (iperestensione delle vertebre). È famoso “per i motivi sbagliati”: si parla spesso di “cifoscoliosi”, ma nella scoliosi idiopatica non c’è una vera cifosi; i pazienti hanno spesso una schiena piatta oppure un’unica grande lordosi.

È più facile riconoscerla sul piano antero-posteriore, dove la colonna è fisiologicamente dritta; sul piano laterale esistono già curve fisiologiche (lordosi cervicale e lombare, cifosi dorsale) con un range di normalità (15-30°).

(Sezione espansa con: sbobina 11)

Epidemiologia

  • Prevalenza 2-3% della popolazione.
  • Più frequente nelle femmine: il rapporto F:M cresce da 1:1 a 5:1 al crescere della deviazione ed è 7:1 nei casi che richiedono chirurgia.

(Integrazione da: sbobina 24) Scoliosi idiopatica dell’adolescente (AIS): forma più frequente, 11-18 anni. Patologia molto diffusa (circa il 5% della popolazione), ma le scoliosi lievi sono più frequenti di quelle gravi.

  • Spesso c’è familiarità.
  • Riguarda soprattutto le femmine; nelle età più precoci può essere più frequente nei maschi.
  • Più il paziente è giovane, maggiore è il rischio che la curva progredisca.

⚠️ Discordanza tra sbobine

Prevalenza: 2-3% (sbobine 10/11) contro circa 5% (sbobina 24). Età dell’AIS: 10-18 anni (sbobina 11) contro 11-18 anni (sbobina 24).

Classificazione

(Integrazione da: sbobina 24)

  1. Scoliosi idiopatica: diagnosi di esclusione, si pone quando si è certi che non esista una causa nota.
  2. Scoliosi non idiopatiche, tre grandi categorie:
    • malformazioni vertebrali (congenite);
    • insufficienza degli stabilizzatori dinamici: patologie muscolari, come le distrofie;
    • insufficienza degli stabilizzatori statici: patologie dei legamenti (come nella sindrome di Marfan) o anomalie della colonna che si associano facilmente alla scoliosi.

Eziologia

  • 80% idiopatiche.
  • La piccola deviazione diventa grande durante il picco di crescita e può evolvere molto in fretta nell’arco di 2 anni: per questo i bambini, soprattutto le bambine, si controllano verso i 10 anni. Se la scoliosi non viene diagnosticata in tempo, a crescita conclusa restano solo interventi molto pesanti.
  • Le scoliosi idiopatiche si distinguono in:
    • infantili (0-3 anni);
    • giovanili (3-10 anni);
    • dell’adolescente (10-18 anni, 80-90%);
    • dell’adulto (> 18 anni).

Anamnesi

(Integrazione da: sbobina 24)

  • Storia patologica remota e sviluppo: essendo la forma idiopatica una diagnosi di esclusione, bisogna sapere se ci sono sindromi note associate alla scoliosi.
  • Familiarità: spesso presente (fratelli, sorelle, cugini).
  • Dolore: la scoliosi idiopatica è per definizione asintomatica; se c’è dolore va approfondito. Può esserci dolore muscolare da sovraccarico asimmetrico (un lato in tensione, uno in compressione).
  • Neurologia: deve essere normale; se ci sono segni neurologici bisogna cercare altre diagnosi.
  • Stadio dello sviluppo: fondamentale. Nelle ragazze si chiede se è avvenuto il menarca; nei ragazzi l’equivalente è il cambio della voce, che i genitori sanno riconoscere con precisione.

Esame obiettivo

Si osserva il dorso del paziente in piedi e durante la flessione in avanti, cercando asimmetrie tra le due metà del tronco.

  • Segni di asimmetria:
    • altezza delle spalle, per un possibile abbassamento laterale;
    • diversa posizione delle scapole, la cui biomeccanica varia;
    • deviazione dei processi spinosi: si usa un filo a piombo appoggiato al collo, che deve arrivare alla linea glutea senza deviazioni. È un metodo empirico ma dà informazioni importanti;
    • triangoli della taglia (spazio tra il busto e gli arti superiori stesi lungo i fianchi), normalmente simmetrici;
    • altezza delle creste iliache: serve a escludere una dismetria degli arti inferiori, che inclina il bacino e causa una deviazione ribilanciata superiormente. Se la scoliosi non è ancora strutturata (bambino di 10-12 anni), correggendo la lunghezza degli arti la schiena può riallinearsi (vedi Dismetrie degli Arti Inferiori).

  • Test di Adams: si fa piegare il paziente in avanti e si cercano sporgenze a livello dorsale (gibbi) o lombare (salienze). Il gibbo è espressione della rotazione vertebrale e distingue la scoliosi strutturata dall’atteggiamento posturale: la vertebra è ruotata e le coste, che vi si attaccano, girano con lei, per cui un emitorace risulta più alto e l’altro più basso. La scoliosi è quindi un problema di torsione, non solo di deviazione medio-laterale.

(Integrazione da: sbobina 24)

  • Valutazione generale: stadio di crescita (peso, altezza, indice di crescita); sviluppo dei caratteri sessuali secondari (stadio di Tanner); esame cutaneo e neurologico, utili per orientarsi verso forme non idiopatiche (per esempio la neurofibromatosi, che può associarsi a scoliosi; alterazioni cutanee possono essere il primo segnale di una sindrome non diagnosticata).
  • Triangoli della taglia: nella scoliosi un fianco si “spiana” e l’altro si accentua, rendendo i triangoli asimmetrici.
  • Shift del tronco: il tronco può essere spostato lateralmente rispetto al bacino. Il piombino (filo con peso) fa da riferimento verticale e indica se il tronco è centrato sulla linea tra C7 e il gluteo; nella scoliosi il peso può cadere lateralmente.
  • Profilo sagittale: si osservano schiene piatte o perdita delle curve fisiologiche.

  • Adam’s forward bend test: il paziente si flette in avanti senza piegare le ginocchia; la prominenza delle coste o della colonna mostra la rotazione vertebrale.

Diagnostica per immagini

Se il sospetto è confermato si esegue una radiografia del rachide in toto in ortostatismo, quindi sotto il peso del corpo (vedi anche Imaging del Ginocchio per le teleradiografie in postero-anteriore).

Angolo di Cobb

Misura di quanti gradi è deviata la curva: si traccia la tangente al bordo superiore della vertebra più prossimale coinvolta nella deformità e quella al bordo inferiore della vertebra più distale, e si misura l’angolo tra le perpendicolari alle due tangenti.

Si usa soprattutto nel follow-up: una curva di 5° si ricontrolla con una radiografia l’anno dopo per verificare che non sia diventata di 10°. Se la curva è progressiva si considera un trattamento con ortesi (vedi Trattamento della Scoliosi).

Curve e vertebra apicale

  • Spesso a una curva scoliotica primaria segue una curva secondaria di compensazione, che riporta il rachide dritto.
  • La curva più frequente è toracica destro-convessa.
  • La vertebra apicale è la più ruotata e spostata dalla verticale; la gravità della rotazione si valuta con la classificazione di Nash-Moe.

(Sezione espansa con: sbobina 11)

(Integrazione da: sbobina 24)

Radiografia: cosa permette

Esame di primo livello: fa diagnosi, localizza la curva (toracica alta, toracica media, toracolombare, lombare), ne valuta l’entità (angolo di Cobb) e valuta l’età ossea per stimare la progressione futura.

Indicatori di maturità ossea:

  • Risser: progressione dell’ossificazione dell’ala iliaca, stadi da 0 a 5; più alto è lo stadio, minore è la crescita residua.
  • Sanders: ossificazione progressiva delle falangi; utile per valutare la maturità scheletrica e il potenziale di progressione.

Risonanza magnetica

Indispensabile prima dell’intervento chirurgico: individua anomalie midollari associate, che possono modificare approccio chirurgico e diagnosi:

  • siringomielia: dilatazione della cavità midollare;
  • cord tethering: midollo ancorato alle ultime vertebre sacrali, quindi più basso;
  • mielomeningocele o diastematomelia (midollo bifido).

È mandatoria nelle forme atipiche: dolorose, con segni neurologici o toraciche sinistre (la curva toracica è raramente sinistra, perché normalmente il cuore si trova a sinistra). Il lato della scoliosi indica la convessità della curva.

Prognosi

  • Peggiore nelle femmine (più forme severe).
  • Le curve peggiori sono quelle toraciche con angolo > 30°.
  • Conta la correlazione tra età e maturazione ossea: la scala di Risser valuta quanto osso c’è a livello dei nuclei di accrescimento della cresta iliaca e quindi il potenziale di crescita residuo del rachide. L’età anagrafica può non corrispondere al potenziale di crescita (una ragazza a 13 anni può aver finito di crescere, un’altra avere ancora grande potenziale), e questo cambia il trattamento.
  • Se la maturazione ossea è terminata la curva non potrà peggiorare ulteriormente; altrimenti il paziente va seguito nel tempo.
  • Nelle femmine al menarca, a parità di angolo, un Risser iniziale (Risser 1) è più sfavorevole: più precoce è la fase di ossificazione in cui la scoliosi si manifesta, maggiore il rischio di deformità peggiorativa nel corso della vita.
  • A fine crescita, con la stabilizzazione della scoliosi, si pongono le basi per la progressione verso l’artrosi.

(Integrazione da: sbobina 24) La scoliosi idiopatica è una patologia progressiva. La progressione dipende da:

  • età del paziente: più è piccolo, più rischio;
  • età ossea e residuo di crescita;
  • fase dello sviluppo puberale: la pubertà inizia quando il picco di crescita è già passato, quindi paradossalmente è più difficile prevedere la progressione;
  • sesso: nelle femmine è più progressiva.

Perché si tratta: la storia naturale mostra che la scoliosi idiopatica dell’adolescente non riduce l’aspettativa di vita, ma ha un forte impatto sulla qualità di vita:

  • superati i 50° la curva continua a peggiorare di circa 1° all’anno anche dopo la fine della crescita: un quindicenne con 60° può superare i 100° a 50 anni;
  • a deformità elevate il torace si restringe, con insufficienza respiratoria, insufficienza cardiaca e dolore cronico (lombalgia, dorsalgia, cervicalgia).

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