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Gonartrosi

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Gonartrosi

Definizione ed epidemiologia

L’artrosi è la principale patologia ortopedica sopra i 50 anni, con elevata incidenza e disabilità. Il ginocchio artrosico dà dolore, zoppia, impotenza funzionale e articolarità ridotta.

(Integrazione da: sbobina 18) Malattia degenerativa del ginocchio caratterizzata da assottigliamento e fissurazione della cartilagine, formazione di osteofiti e sclerosi dell’osso subcondrale.

  • Forma primitiva: idiopatica.
  • Forme secondarie:
    • alterata distribuzione del carico: varismo o valgismo, esiti di frattura del piatto tibiale;
    • instabilità: lussazione rotulea, rotture croniche del LCA;
    • patologie autoimmuni: artrite reumatoide, artrite psoriasica.

Fattori di rischio: familiarità, età avanzata, sovrappeso/obesità, attività sportiva e lavorativa (sovraccarico prolungato dell’articolazione).

Lassità da usura (wear laxity)

Il compartimento usurato diventa ipermobile, perché l’osso cambia ma le strutture circostanti, come i legamenti, no. Nell’artrosi mediale la rima articolare mediale si riduce mentre il compartimento laterale conserva la cartilagine: il collaterale mediale risulta lasso e il ginocchio instabile. È spesso uno dei motivi per cui il paziente si fa operare.

Quadro clinico

L’esordio è particolare: all’inizio il paziente ha un forte dolore e vorrebbe farsi operare; se il quadro si controlla con i farmaci, il dolore si riduce e diventa cronico.

  • Gradi iniziali: dolore durante l’esercizio, dolore sotto sforzo.
  • Gradi avanzati: deformità, dolore, zoppia, riduzione del perimetro di marcia, difficoltà a fare le scale.

(Integrazione da: sbobina 18) Il dolore peggiora con il carico e il movimento e diminuisce a riposo. Si associano limitazione funzionale, zoppia e ipotono del quadricipite.

Diagnosi

Radiografia in carico (ortostasi) e RM. Segni radiografici e gradi: vedi Classificazione di Ahlback. La misura della rima articolare è una misura indiretta del consumo di cartilagine.

(Integrazione da: sbobina 18) Alla radiografia: riduzione della rima articolare, geodi, osteofiti e sclerosi subcondrale.

(Integrazione da: sbobina 22) Altra scala radiografica: Classificazione di Kellgren-Lawrence (con valutazione della femoro-rotulea in proiezione laterale).

Trattamento conservativo

Non esiste un farmaco che prevenga o curi l’artrosi: si trattano i sintomi (dolore, infiammazione, limitazione funzionale). L’azione principale la svolge la riabilitazione; la parte medica ha un ruolo di supporto.

  • Integratori alimentari (macroelementi della cartilagine), ad esempio la glucosamina. Viene scissa nello stomaco (pH 2), assorbita nell’intestino e distribuita in tutti i distretti tranne la cartilagine, che è avascolare e non innervata: arriva ai capelli molto meglio che alla cartilagine. Alla cartilagine arriva solo tramite la membrana sinoviale, che la secerne nel liquido sinoviale: l’effetto è scarso.
  • Acido ialuronico: supplemento in loco, con effetto modulante dell’infiammazione o lubrificante; non fa ricrescere la cartilagine. (Integrazione da: sbobina 22) Meccanismo, pesi molecolari e impiego nel grado 4 non operabile in Infiltrazioni di Acido Ialuronico.
  • Tutori: scaricano sul tutore il peso che grava sull’articolazione.

Nei gradi 1 e 2 di Ahlback il paziente può essere incoraggiato a mantenere le proprie ginocchia (trattamento conservativo e tutori).

(Integrazione da: sbobina 18) Il trattamento conservativo comprende riposo funzionale, calo ponderale, antidolorifici e fisioterapia; quello chirurgico la protesi monocompartimentale o totale (vedi Protesi di Ginocchio).

Indicazione alla chirurgia

Classicamente si opera quando c’è “bone-on-bone” (osso contro osso, senza più cartilagine da nessuna delle due parti). Ma l’indicazione principale è il miglioramento della qualità della vita: è sbagliato il vecchio principio di “operare il più tardi possibile”. La protesi si fa quando la qualità di vita del paziente non è più dignitosa, parlandone con lui.

L’indicazione si basa quindi sui sintomi e non sulle radiografie:

  • pazienti con grado avanzato (3-4) ma senza alterazione della qualità della vita → niente protesi;
  • pazienti con artrosi moderata ma con forte impatto sulla qualità della vita → protesi.

Prima di operare si tentano sempre le procedure conservative (fisioterapia, perdita di peso, rinforzo muscolare) finché il paziente non ce la fa più.

Tipi di chirurgia

  • Chirurgia artroscopica: non si pratica perché inefficace. Fino a circa 15 anni fa si facevano lavaggi e debridement (rimozione di frammenti di cartilagine instabile, regolarizzazione dei menischi), con risultati scarsi e poco duraturi. Negli USA il debridement artroscopico dell’artrosi (“pulizia”) non è più rimborsato dalle assicurazioni. Resta un’indicazione molto rara.
  • Chirurgia osteotomica (correttiva): solo se c’è una deviazione assiale clinicamente rilevante → Osteotomia di Ginocchio.
  • Chirurgia protesica: trattamento finale della gonartrosi → Protesi di Ginocchio.

In linea generale: gradi 1-2 → osteotomia; gradi 3-4 → protesi. Nella realtà la separazione non è così netta: si fa sempre osteotomia quando la deformità è extra-articolare e sempre protesi quando è intra-articolare.

Molti di questi pazienti sono in sovrappeso, che provoca grossi danni e complica il lavoro del chirurgo: l’articolazione degenera prima e si arriva a operare dopo numerosi interventi già eseguiti.

⚠️ Indicazioni del docente

  • L’indicazione chirurgica si pone sui sintomi del paziente, non sulla radiografia.

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