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Protesi di Ginocchio

7 minuti

Protesi di Ginocchio

Indicazioni

Trattamento finale della Gonartrosi (gradi 3-4 di Ahlback) e, in genere, delle deformità intra-articolari. Altre indicazioni: Osteonecrosi, patologia reumatica, fallimento di un’osteotomia.

Protesi monocompartimentale

Indicata se il paziente ha > 60 anni e un’artrosi monocompartimentale (solo mediale o solo laterale), con integrità di tutti i legamenti e della cartilagine degli altri compartimenti.

Vantaggi:

  • accesso molto più piccolo di una protesi totale;
  • il paziente conserva i suoi legamenti, il menisco del lato opposto e il resto del ginocchio, quindi:
    • post-operatorio molto più breve;
    • movimento percepito come più naturale rispetto alla protesi totale.

Tecnica mini-open: si arriva sull’osso, si pulisce la superficie rimuovendo gli osteofiti e si posiziona la guida per la linea di taglio, prima tibiale e poi femorale.

Protesi totale (artroprotesi)

Indicata nella deformità articolare importante o nell’artrosi tricompartimentale (femore, tibia e femoro-rotulea). Sostituisce tutta la superficie articolare di tibia e femore. È ancora oggi la maggior parte degli interventi protesici. (Anche la protesi totale d’anca si chiama artroprotesi.)

Quadro di fine intervento come riportato nella sbobina: sul femore una “minisfera” in titanio, sul piatto tibiale un inserto e in mezzo un inserto in polietilene per la stabilizzazione.

Casi difficili

Esempio: donna di 80 anni che a 10 anni aveva avuto un’Artrite Settica ematogena (un’infezione sistemica che si annida in un’articolazione). È una condizione molto grave perché i germi, soprattutto lo Staphylococcus aureus, sono destruenti sulla cartilagine. Dopo l’infezione il ginocchio era diventato valgo, fino a un quadro drammatico negli anni.

In questi casi la protesi è più robusta, con cerchiaggi per aumentarne la tenuta e cemento, per ottenere un arto dritto ed evitare che il femore si apra. Durante l’intervento si isola il nervo sciatico popliteo esterno e si interviene anche sui tessuti molli, come i legamenti. Nel caso descritto si è avuta la necrosi di un lembo cutaneo, ricostruito dal chirurgo plastico fino alla guarigione completa della ferita. La paziente, prima in sedia a rotelle, ha ripreso a camminare.

(Integrazione da: sbobina 08)

Tecnica e fissazione

  • In Italia si impiantano circa 80.000 protesi di ginocchio l’anno per artrosi (vedi Artrosi).
  • Monocompartimentale: accesso di 6-7 cm centrato sul comparto da operare (mediale o laterale). Entrati nel ginocchio si vede una degenerazione importante del comparto, con esposizione dell’osso subcondrale; si rimuovono tutti gli osteofiti e le superfici ossee, si provano i vari inserti e si impianta la protesi.
  • Totale: si fa quando l’artrosi coinvolge più compartimenti; l’accesso è più ampio. Si sposta la rotula lateralmente, si accede all’articolazione e si eseguono i tagli femorali e tibiali per alloggiare le componenti.
  • Fissazione: le protesi possono essere cementate oppure non cementate, con superfici metalliche in cui l’osso cresce, per una stabilità ancora maggiore.
  • Un paziente molto anziano con molto varismo (ad esempio 20°) e molto dolore ha sicuramente consumato la cartilagine: raddrizzare l’asse con un’osteotomia non avrebbe senso e si fa la protesi, che può anche correggere parzialmente l’asse.

Decorso post-operatorio

  • Rimozione dei drenaggi (ormai con le protesi quasi non si usano più).
  • Mobilizzazione in flesso-estensione dal primo giorno; di solito il paziente viene messo in piedi entro 24 ore.
  • Due stampelle dal secondo giorno con carico assistito per 45 giorni (all’inizio il paziente cammina solo per andare in bagno, poi il perimetro di marcia aumenta), poi una stampella dal lato opposto per altri 15 giorni.
  • Mobilizzazione attiva e passiva per 45 giorni con kinetec; cyclette a 21 giorni.
  • Le protesi sono a pressione o cementate, quindi la deambulazione è precoce.
  • Eparina per circa 30-35 giorni e calze elastiche antitrombo.
  • Il recupero completo è relativamente lento e dipende dall’età.

⚠️ Nella sbobina il decorso riporta “epinefrina per 35 gg”: è un refuso per eparina, come conferma la risposta del prof più avanti.

Perché l’eparina se il paziente viene mobilizzato subito? Negli interventi all’arto inferiore si somministra sempre per 30 giorni, anche perché il carico non è mai completo: finché il paziente usa le stampelle si associa l’eparina. La calza elastica migliora molto il ritorno venoso, e il paziente ne beneficia quando si rimette in piedi e si muove.

Complicanze

Casistica di 150 protesi (2001-2004), con 3 reinterventi:

  • dolore rotuleo: 5/150 (1 reintervento);
  • rigidità: 4/150 (ad esempio difficoltà a recuperare la flesso-estensione);
  • infezioni: 2/150 (2 reinterventi);
  • sofferenze cutanee: 1/150;
  • lesioni neurologiche: 1/150 (SPE controlaterale);
  • lesioni vascolari: 0/150;
  • mobilizzazioni o fallimenti meccanici: 0/150;
  • TVP o embolia polmonare: 0/150.

La complicanza più temuta è l’Infezione Periprotesica.

Fallimenti meccanici

Protesi che si scolla dall’osso o si rompe; oppure un malposizionamento, ad esempio del piatto tibiale.

L’attenzione ai fallimenti è alta per un motivo statistico: le protesi sono aumentate moltissimo, e con loro il numero di fallimenti, sia infettivi sia meccanici. Inoltre sono interventi grossi, per impatto sul paziente e per complessità chirurgica.

(Integrazione da: sbobina 18)

Legamenti e grado di vincolo

  • Protesi totale: si asportano tutto il piatto tibiale e il femore distale e, nella tecnica del docente, entrambi i crociati. Esistono protesi studiate per conservare il crociato posteriore e, rarissime e quasi scomparse dal mercato, protesi che conservano entrambi. Le protesi senza crociati hanno un design pensato per garantire comunque stabilità e un buon movimento.
  • Protesi monocompartimentale: i legamenti non si toccano; l’integrità di entrambi i crociati è indispensabile. Se viene impiantata con il LCA rotto, il ginocchio scivola in avanti.
  • Collaterali: vanno sempre conservati. Se si perde la stabilità medio-laterale servono protesi vincolate o semivincolate, che bloccano il movimento della tibia sul femore.

Principio: dare il minor vincolo possibile mantenendo la stabilità.

Design e materiali

  • La componente femorale ha due raggi di curvatura, uno più ampio e uno più stretto, per riprodurre l’anatomia dei condili creando due centri di rotazione (vedi Anatomia del Ginocchio).
  • L’inserto e l’eventuale componente rotulea sono in polietilene, radiotrasparente; al polietilene si aggiunge vitamina E per aumentarne la resistenza. Sono materiali studiati per non dare reazione da corpo estraneo.

Allergia al nichel

In Europa al paziente allergico al nichel si impianta una protesi apposita; in Nord America queste protesi non sono nemmeno in commercio, perché è stato dimostrato che gli impianti standard contengono e rilasciano quantità di nichel troppo basse per dare una reazione allergica. Non si parla di anafilassi, ma di un’allergia che può causare dolore articolare cronico. Il docente ritiene che abbiano ragione i nordamericani e che in Europa si sia ipercauti.

Profilassi tromboembolica: linee guida SIOT

Per decenni in Italia la profilassi antitrombotica dopo protesi d’anca e di ginocchio si è fatta con l’eparina, mentre negli USA si usava l’aspirina. Circa due anni fa la SIOT (Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia) ha elaborato linee guida con un gruppo di lavoro che includeva anche esperti esterni. Per la legge Gelli-Bianco le linee guida delle società scientifiche accreditate dal Ministero sono vincolanti: il professionista che non le segue ne risponde anche davanti al giudice. Dall’analisi è emerso che la letteratura è orientata verso la profilassi con aspirina.

⚠️ Discordanza tra sbobine

Nel decorso post-operatorio la sbobina 08 riporta eparina per 30-35 giorni; la sbobina 18 riporta che le linee guida SIOT si orientano verso l’aspirina. Il discorso vale anche per la Protesi d’Anca.

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