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Trattamento delle Condropatie

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Trattamento delle Condropatie

Approccio multidisciplinare

  • Chirurgia ortopedica.
  • Chirurgia biologica: sarà sempre più importante, soprattutto nel giovane. Con il tempo si passerà probabilmente dalla chirurgia riparativa alla terapia riparativa:
    • PRP (Platelet Rich Plasma) intrarticolare: si preleva il sangue del paziente e lo si centrifuga ottenendo un buffy coat (piastrine), che viene infiltrato nell’articolazione. Le piastrine rilasciano fattori di crescita e α-granuli, che mediano la rigenerazione tissutale. Il PRP si usa anche in medicina estetica, nelle patologie miotendinee e per la ricrescita dei capelli;
    • acido ialuronico infiltrato: lubrifica e stimola la rigenerazione della cartilagine;
    • cellule mesenchimali staminali da tessuto adiposo autologo: si preleva tessuto adiposo addominale, ricco di cellule staminali mesenchimali, le si purifica e le si inietta nell’articolazione per ridurre l’infiammazione e dare uno stimolo biologico alla proliferazione cartilaginea. Sembra dare buoni risultati.
  • Chirurgia genetica: uso intrarticolare di cellule staminali da tessuto adiposo (così riportato nella sbobina).

Trattamento conservativo

Si usa nelle fasi iniziali. L’obiettivo è la risoluzione dei sintomi.

  • Cambiamento dello stile di vita.
  • Calo ponderale: un BMI alto sovraccarica le articolazioni, soprattutto schiena e arti inferiori. Rinforzo muscolare.
  • Attività fisica, meglio in scarico: un maratoneta potrebbe risolvere i problemi articolari passando al ciclismo o al nuoto.
  • Riabilitazione con esercizi propriocettivi (fisioterapia).
  • Riduzione dell’attività sportiva: un eccesso di sport è dannoso. Rispettando le indicazioni OMS sul movimento si ottiene il massimo beneficio con il minimo danno. Si può scegliere uno sport che sollecita meno le articolazioni (nuoto o bicicletta invece della corsa). Eliminare del tutto l’attività è dannoso e controproducente: va dosata sul paziente. A un paziente con BMI alto si consigliano camminate e una correzione dell’alimentazione, così perde peso e può aumentare l’attività.
  • Integratori alimentari per bocca e farmaci:
    • FANS;
    • corticosteroidi intrarticolari: fondamentali nel controllo del dolore acuto, ma da usare una tantum. Nel giovane vanno evitati (il loro uso è molto raro). Negli anziani che non vogliono essere operati o hanno molte comorbidità possono dare beneficio per 4-6 mesi: senza dolore il movimento è più fluido, il rischio di caduta si riduce e il trofismo muscolare migliora;
    • condroprotettori: integratori che danno alla cartilagine un apporto anabolico;
    • glucosamina;
    • condroitin-solfato.
  • Viscosupplementazione: infiltrazioni intrarticolari di acido ialuronico di diverso peso molecolare, con funzione nutritiva e lubrificante.

Vedi anche Fisiatria Interventistica (Terapia Infiltrativa Ecoguidata) e Terapia Farmacologica del Dolore in Ortopedia.

Trattamento chirurgico

Si passa alla chirurgia se i sintomi non si risolvono.

Riparazione o rigenerazione della cartilagine (artroscopia)

È l’intervento meno invasivo, per far durare l’articolazione il più a lungo possibile. Le tecniche sono in Tecniche di Riparazione Cartilaginea.

Indicazioni:

  • Età non avanzata (< 50 anni). Esiste un’età biologica diversa da quella anagrafica (ci sono cinquantenni molto atletici e altri che ne dimostrano 80), ma 50 anni resta un buon spartiacque.
  • AMIC, AMIC+, ACI: tecniche in cui si prelevano condrociti, li si fa crescere in laboratorio e li si innesta nella lesione. Con la OATS si preleva un cilindro di cartilagine sana da una zona del ginocchio senza lesione e lo si innesta nella zona lesa.
  • ICRS 3-4.
  • Assenza di lassità legamentosa: un’articolazione instabile recidiva più facilmente.
  • Assenza di deviazione assiale: l’instabilità predispone alla sofferenza cartilaginea. Se si opera un ginocchio instabile, deviato o lasso, la cartilagine si ripara ma la lesione recidiva. Un ginocchio varo lasciato deviato continua a sovraccaricare il comparto mediale, come una ruota fuori convergenza: cambiare la gomma senza correggere la convergenza non ferma il consumo del battistrada.

⚠️ Probabile errore di sbobinatura

La sbobina elenca “AMIC, AMIC+, ACI: per pazienti > 50 anni” tra le indicazioni della riparazione, che però richiede un’età < 50 anni. Più avanti l’ACI è indicata solo sotto i 30 anni (vedi Tecniche di Riparazione Cartilaginea). Riportato come da sbobina: da verificare.

Controindicazioni:

  • obesità;
  • kissing lesion (lesione estesa): danno cartilagineo sulla tibia con un danno corrispondente sul condilo femorale, o veri fenomeni artrosici con articolazione gravemente danneggiata;
  • artrosi.

Studio finlandese con chirurgia simulata: pazienti oltre i 50 anni con lesione meniscale diagnosticata sono stati tutti sottoposti ad artroscopia. A metà è stato asportato il menisco, all’altra metà non è stato fatto nulla (simulando il rumore dello strumento). A 2-3 mesi non c’era differenza tra i due gruppi. Da allora, oltre i 50 anni, l’indicazione all’artroscopia per regolarizzare le lesioni meniscali non traumatiche è stata fortemente ridotta. Quindici anni fa si facevano molte artroscopie di regolarizzazione a tutte le età.

Sostituzione articolare od osteotomia (chirurgia open)

Preferita oltre i 50 anni. L’Osteotomia di Ginocchio corregge l’asse di carico ed è l’unica tecnica chirurgica che ha dimostrato di recuperare qualità e quantità della cartilagine in una zona: la decompressione permette al tessuto di rigenerare. Nei casi con cartilagine già consumata si ricorre alla Protesi di Ginocchio.

Un paziente molto anziano con 20° di varismo e molto dolore ha sicuramente consumato la cartilagine: raddrizzare l’asse non avrebbe senso e si fa la protesi, che può anche correggere parzialmente l’asse. La scelta dipende anche dalle richieste funzionali del paziente. Oggi si parla molto di artrosi precoce.

Problemi aperti

  • Tecnica: artroscopia (meno invasiva) preferibile sotto i 50 anni, chirurgia open sopra i 50.
  • Follow-up: di solito clinico o radiologico. La RMN va fatta dopo almeno 6-8 mesi, perché prima la reazione edematosa impedisce di valutare l’evoluzione. Il second-look artroscopico (un nuovo intervento per rivedere la zona trattata) è raro; l’istologico non si fa quasi mai, solo a scopo di ricerca. Il follow-up è difficile: operare una lesione cartilaginea stressa sempre l’osso subcondrale, e l’edema che ne deriva dura più di un anno. Le RMN di controllo sono quindi poco affidabili, perché mostrano un’infiammazione ossea spesso non correlata all’evoluzione della patologia.
  • Riabilitazione e ritorno allo sport: non si sa quali protocolli siano più efficaci per ciascun intervento né quali siano i tempi precisi di ritorno allo sport. Dopo la riparazione di danni cartilaginei il ritorno allo stesso livello pre-infortunio è raro.
  • Tempi di guarigione biologica e meccanica.
  • Costi.

Il risultato di tutti i trattamenti di riparazione cartilaginea è unpredictable: con lo stesso trattamento alcuni pazienti vanno benissimo, altri no.

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