Tecniche di Riparazione Cartilaginea

Tecniche chirurgiche per le Lesioni Cartilaginee, soprattutto post-traumatiche. Indicazioni e controindicazioni sono in Trattamento delle Condropatie.

1. Microfratture (Steadman, 1992): è l’intervento più usato nei danni cartilaginei. Con una punta diamantata o un manipolo si praticano piccoli fori nell’osso subcondrale, da cui fuoriescono sangue e sostanze della spongiosa, con formazione di un tappo fibroso. È una tecnica analoga a quella usata nelle tendinopatie croniche: si stimola il sanguinamento e quindi l’arrivo di cellule multipotenti che colmano il difetto cartilagineo. Per azione dei fattori di crescita si forma una cicatrice fibrosa con collagene di tipo I, al posto della cartilagine ialina che contiene collagene di tipo II. La tecnica è molto economica e abbastanza semplice.
2. Shaving: la zona lesa viene ripulita con uno strumento meccanico motorizzato.
3. Mosaicoplastica (trapianto osteocondrale): si crea un foro nell’osso subcondrale della zona lesa; da una zona di scarico (ad esempio la femoro-rotulea) si preleva un cilindro di cartilagine e osso e lo si auto-trapianta nel foro.
4. Trapianto autologo di condrociti: si prelevano condrociti da una zona di scarico articolare e li si espande in laboratorio. Durante l’intervento si crea una tasca periostale e vi si iniettano sotto i condrociti. In Lombardia è limitato al rispetto di alcuni parametri, ad esempio paziente giovane: sopra i 70 anni non attecchisce, e i costi sono importanti (circa 5.000 euro). Le indicazioni sono quindi molto ristrette.
5. Scaffold biomimetici: “toppe” di tessuto collagenico con una microstruttura simile alla cartilagine e, nello strato profondo, una struttura simile all’osso subcondrale (simile all’idrossiapatite). Sono involucri vuoti che colmano il difetto e tengono organizzate le cellule che vi si depositano.

(Sezione espansa con: sbobina 08)

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(Integrazione da: sbobina 08)

Gradi di intervento

• Lavaggio (wash-out): elimina detriti, metalloproteasi e cataboliti che danneggiano l’articolazione. Un’articolazione con lesioni cartilaginee può avere un microambiente modificato, tossico per la cartilagine stessa. Oggi non si fa più da solo ma durante l’Artroscopia: si inseriscono diversi litri di liquido che una cannula di scarico porta via insieme ai cataboliti.
• Pulizia (debridement) e shaving: si rimuovono le fibrillazioni e la cartilagine torna liscia.
• Radiofrequenza: usa l’effetto termico delle radiofrequenze, in artroscopia, per ridurre la fibrillazione. Oggi è abbastanza controindicata.
• Fissazione: si riattaccano i frammenti di cartilagine staccati alla loro sede. Si usa soprattutto nell’osteocondrite dissecante, che colpisce pazienti tra i 10 e i 14 anni (vedi Distacco Osteocondrale).

Stimolazione del midollo osseo

Si interrompe l’osso subcondrale con:

• perforazioni (Pridie, 1959);
• condroabrasione (Johnson, 1986): si “gratta” l’osso subcondrale;
• microfratture (Steadman, 1992), descritte sopra.

Tornare ad avere una vera cartilagine ialina è un “sogno” per pazienti e chirurghi: si formano inevitabilmente tessuti fibro-cicatriziali. La superficie fibrocartilaginea non assorbe i traumi come la cartilagine fisiologica e si usura precocemente. Tuttavia per molti pazienti il risultato è eccellente e tornano alla vita di prima.

Mosaicoplastica

Consiste in un innesto di tessuti autologhi. Esempio: danno cartilagineo abbastanza esteso del condilo mediale in un ragazzo.

1. In artroscopia si fora l’osso in corrispondenza del danno con un carotatore.
2. Da una zona non di carico (qui la gola intercondiloidea) si preleva un cilindro di cartilagine e osso e lo si trapianta nel foro.
3. Il foro nella zona non di carico si riempie da solo.

L’autotrapianto è la soluzione migliore; il trapianto da donatore presenta numerosi problemi. È una tecnica artroscopica (non open) molto efficace, con risultati consolidati a 20 anni. Si usa nei danni piccoli e focali, soprattutto dei condili, e in generale nei danni di grado 3 o 4 di Outerbridge (vedi Classificazioni delle Lesioni Cartilaginee (Outerbridge e ICRS)).

ACI (Autologous Chondrocyte Implantation)

Impianto autologo di condrociti, in due tempi chirurgici:

1. con una prima artroscopia si prelevano condrociti da una zona non di carico e li si invia in laboratorio per l’espansione cellulare;
2. si apre il ginocchio, si crea una tasca periostale e vi si iniettano i condrociti espansi, in corrispondenza del danno.

È molto costosa e raramente indicata (circa 3-4 casi ogni 1000 interventi). È indicata solo nei giovani, perché l’attecchimento dei condrociti è inversamente proporzionale all’età (< 30 anni in Lombardia), con lesione ≤ 10 cm². Non va eseguita in presenza di deviazione assiale, lesione meniscale, instabilità o patologia sistemica.

⚠️ Discordanza tra sbobine

Per il limite d’età dell’impianto autologo di condrociti la sbobina 06 indica che “sopra i 70 anni non attecchisce”, la sbobina 08 lo limita ai pazienti < 30 anni in Lombardia.

AMIC (Autologous Matrix Induced Chondrogenesis)

Trattamento autologo in un tempo. Nell’articolazione si inseriscono membrane biomimetiche, con o senza condrociti, fissate con colla di fibrina. Le membrane derivano da cellule staminali mesenchimali (midollo osseo della cresta iliaca) differenziate in condrociti, e possono essere impiantate libere o con scaffold. L’approccio è mini-open; a oggi è ancora sperimentale.

Scaffold biomimetici a tre strati

Per le lesioni più grandi si innestano scaffold biomimetici, vere “toppe” con una struttura simile a una spugna:

• strato condrale: 100% collagene di tipo I di origine equina;
• tide-mark: passaggio dallo strato condrale a quello osseo, 60% collagene e 40% idrossiapatite;
• bone gradient: rivolto verso l’osso subcondrale, 30% collagene e 70% idrossiapatite.

Più lo strato è profondo, più aumenta l’idrossiapatite: la parte bassa assomiglia all’osso, quella alta alla cartilagine, imitando la matrice extracellulare in cui devono crescere le cellule.

L’intervento è in un tempo: si rimuove la cartilagine frammentata, si pulisce tutta la zona fino all’osso subcondrale, si ritaglia lo scaffold su misura, lo si bagna con sangue concentrato e lo si innesta nella lesione. Poi si deve sperare che condrociti e osso subcondrale attecchiscano.

🔗 Collegamenti

• Lesioni Cartilaginee — 📋 trattamento di
• Trattamento delle Condropatie — 📋 indicazioni e controindicazioni
• Artroscopia — 🔗 via di accesso
• Distacco Osteocondrale — 💊 fissazione
• Terapia delle Tendinopatie — 🔗 stesso principio (stimolo del sanguinamento)
• Periostio ed Endostio — 🔗 tasca periostale
• Classificazioni delle Lesioni Cartilaginee (Outerbridge e ICRS) — 🔗 scelta in base al grado