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Terapia delle Tendinopatie

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Terapia delle Tendinopatie

Linee di trattamento

Oltre alla prevenzione (correzione dei fattori di rischio):

  1. Prima linea: terapia riabilitativa, basata sulla riduzione dei carichi sul tendine, eventualmente con terapie fisiche ad effetto antinfiammatorio locale.
  2. Terapia medica conservativa, per bocca o infiltrativa.
  3. Terapia chirurgica, con diversi approcci.

Prevenzione

  • Correzione dei fattori intrinseci, come l’alimentazione: evitare zuccheri e formaggi, perché diabete e dislipidemie sono fattori di rischio (vedi Fattori di Rischio delle Tendinopatie).
  • Correzione dei fattori estrinseci: terreni e calzature (evitare scarpe a suola piatta).
  • Appropriatezza del programma di allenamento:
    • bilancio opportuno tra carico e recupero: il riposo è fondamentale, un esercizio intenso rompe i tendini;
    • esercizi sport-specifici corretti, preferibilmente seguiti da fisioterapisti o preparatori atletici;
    • aumento della quota di stretching;
    • esercizi in eccentrica: il carico contro gravità rigenera i tendini (es. sportivi di downhill);
    • correzione del gesto atletico scorretto. Il crossfit è una classica fonte di tendinopatie: si lavora a esaurimento e le ultime ripetizioni vengono eseguite in modo scomposto.

(Integrazione da: sbobina 22)

Consigli sul carico

  • Cessazione temporanea delle sole attività che causano dolore: non serve fermarsi del tutto (es. con dolore all’Achille destro si può nuotare o allenare l’arto superiore). Allenare il resto del corpo limita anche l’ipotrofia dell’arto fermo (vedi Ipotonotrofia Muscolare da Immobilizzazione).
  • Sostituzione delle attività dolorose con attività che non inducono dolore e graduale aumento dei carichi.
  • Monitoraggio con una scala del dolore.
  • Esercizi eccentrici per almeno 12 settimane → Esercizio Eccentrico nelle Tendinopatie.

Opzioni aggiuntive: onde d’urto ed eventuale plantare (es. nel Piede Cavo).

Terapie fisiche

Non esiste una terapia antiflogistica fisica che funzioni da sola, senza un appropriato trattamento preventivo e fisioterapico.

Fase acuta (terapie antiflogistiche locali): crioterapia (es. ghiaccio sul gomito del lanciatore di baseball), ultrasuoni, TENS, laserterapia, tecarterapia.

Fase cronica: tecarterapia, onde d’urto, campi elettromagnetici pulsati.

  • Onde d’urto: costituiscono il 90% delle terapie fisiche in questo ambito, in particolare nella Tendinopatia Calcifica. Hanno energia inferiore a quella della litotrissia renale: non rompono le calcificazioni (romperebbero anche l’osso adiacente), ma interrompono la metaplasia e la calcificazione richiamando macrofagi in sede.
  • Tecarterapia: il calore prodotto provoca vasodilatazione e aumento della vascolarizzazione locale. Usata su muscoli e tendini per promuovere processi rigenerativi; non funziona da sola, serve ad accelerare i meccanismi riparativi.

Integratori alimentari

Glucosamina, collagene idrolizzato di tipo I, vitamina C, L-arginina, bromelina, boswellia, metilsulfonilmetano. Sono adiuvanti, non il cardine della terapia.

Vietata la curcuma (curcumina): come inibitore della neoangiogenesi ha un effetto tossico sui tendini.

Terapia medica

Basata sugli antinfiammatori: FANS, corticosteroidi per via topica o infiltrativa. Con le infiltrazioni di cortisone serve molta attenzione: dentro il tendine possono causare apoptosi e rottura (vedi Tendinopatie, effetto dei corticosteroidi).

(Integrazione da: sbobina 22) Quando gli antinfiammatori hanno senso:

  • Sì nella tendinopatia inserzionale, nella tenosinovite e nella borsite preinserzionale: la zona è più vascolarizzata e l’origine è prevalentemente reumatica, quindi il processo va spento.
  • No nella tendinopatia non inserzionale (corpo del tendine), che non ha origine infiammatoria: nell’Achille nasce da una fallita risposta riparativa in una zona poco vascolarizzata, e l’antinfiammatorio sopprime quel poco di infiammazione necessaria alla riparazione. Effetto trascurabile anche nella tendinopatia degli sportivi.
  • No in paratenonite, endotenonite e tendinosi.

Corticosteroidi: oggi non si usano più nelle tendinopatie inserzionali, ma solo in borsiti e tenosinoviti. Nell’epicondilite i cerotti al corticosteroide riducono il dolore (vedi Epicondilite (Gomito del Tennista)).

Terapie infiltrative sperimentali

Nessuna ha finora raggiunto risultati tangibili.

  • Plasma ricco di piastrine (PRP): si concentra il sangue del paziente, si estrae la frazione piastrinica e si attivano gli α-granuli con trombina; i fattori di crescita rilasciati favoriscono la guarigione del tendine. È l’unica terapia infiltrativa sperimentale con risultati soddisfacenti.
  • Cellule mesenchimali staminali da midollo osseo, tessuto adiposo o sangue periferico.
  • Tenociti autologhi.
  • Tossina botulinica.
  • Acido ialuronico.
  • Polidocanolo (vasosclerosante).
  • Proloterapia (destrosio ipertonico): di dubbia efficacia.
  • Nitrati topici: i nitrati vasodilatatori coronarici, applicati localmente sulla sede della tendinopatia, hanno dato buoni risultati.

(Integrazione da: sbobina 22) Aggiornamento sulla terapia infiltrativa (eseguita anche sotto guida ecografica, vedi Fisiatria Interventistica (Terapia Infiltrativa Ecoguidata)):

  • Plasma ricco di piastrine: utilizzabile in quasi tutte le sedi, tranne in presenza di tenosinovite o borsite preinserzionale → Plasma Ricco di Piastrine (PRP).
  • Acido ialuronico: oggi con diverse evidenze a supporto, utilizzabile in molte situazioni con risultati diversi a seconda del tipo di tendinopatia → Infiltrazioni di Acido Ialuronico.
  • Proloterapia: iniezione di destrosio in una sede poco infiammata per “slatentizzare” il processo infiammatorio; dopo l’iniezione il paziente deve evitare antinfiammatori e tollerare il dolore per circa 3 giorni. Buona risposta sul dolore nei primi studi, con pochissimi pazienti. Poco usata in Italia, più diffusa negli Stati Uniti.
  • Polidocanolo (agente sclerosante, usato in alcune regioni del Nord Europa): solo in casi selezionati, per evitare una sclerosi eccessiva.
  • Iniezioni ad alto volume ecoguidate (High-Volume Image-Guided Injections, HVIGI): in alcuni casi.
  • Fattore anti-angiogenetico pegilato: prospettiva futura, con indicazioni per ora molto limitate.

Le linee guida indicano per ogni sede quando usare ciascun trattamento (utilizzabile / da valutare / controindicato).

⚠️ Discordanza tra sbobine: la sbobina 03 riporta che nessuna terapia infiltrativa ha raggiunto risultati tangibili (tranne il PRP); la sbobina 22 riporta evidenze favorevoli per l’acido ialuronico.

Terapia chirurgica

Tendine interrotto

L’impulso del muscolo non viene più trasmesso all’articolazione per perdita di continuità delle fibre. Può trattarsi di una lesione del terzo medio (chirurgia riparativa) o di un distacco completo dall’inserzione (chirurgia di reinserzione).

  • Riparazione tendinea diretta: tenorrafia o reinserzione.
  • Plastiche di rinforzo (augmentation): tessuto autologo, eterologo o sintetico a rinforzo della riparazione.
  • Chirurgia dei transfer: si trasferisce un tendine sano al posto di uno irreparabile per garantirne la funzione.

Tendine non interrotto ma sofferente all’entesi

  • Tenotomie longitudinali: interruzione delle fibre del tendine per rivascolarizzarlo, con utilizzo di PRP.
  • Perforazioni inserzionali: facilitano il rilascio di cellule progenitrici.

⚠️ Indicazioni del docente

  • Gli studi sul PRP nella cuffia dei rotatori pubblicati dal prof. Randelli sono stati citati come non oggetto d’esame.

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