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Tendinopatia Calcifica

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Tendinopatia Calcifica

Sedi

(Integrazione da: sbobina 05) Le calcificazioni possono diventare molto grandi. I tendini più colpiti sono quelli del piede (fascia plantare) e della spalla (cuffia dei rotatori), in particolare sovraspinato e sottoscapolare.

(Integrazione da: sbobina 12) Nella spalla è solitamente una metaplasia calcifica del sovraspinato, ma può colpire tutti i tendini della cuffia; il deposito si forma nella regione inserzionale del tendine. La percentuale riportata in slide si riferisce al riscontro occasionale di calcificazioni tendinee, non alla tendinopatia calcifica sintomatica.

Patogenesi

Dovuta a ischemia dei tenociti, che vanno incontro a metaplasia e iniziano a depositare calcio nel tessuto tendineo (vedi Tendinopatie, fenomeni metaplasici). La metaplasia calcifica porta alla produzione di fosfato di calcio, che si deposita nel tendine, e procede in tre fasi:

  1. Fase precalcifica: metaplasia dei tenociti in condrociti, cioè trasformazione fibrocartilaginea del tendine.
  2. Fase calcifica: deposizione di idrossiapatite nella matrice e formazione di aggregati sempre più grandi (“il palloncino si gonfia”).
  3. Fase post-calcifica: progressivo riassorbimento.

Nella fase acuta il deposito non va immaginato come un “sassolino”, ma come un “palloncino ripieno di dentifricio”, un ascesso senza germi: è la tensione del palloncino a causare il dolore.

(Sezione espansa con: sbobina 12)

Diagnosi

Il tendine è radiotrasparente, ma la RX si esegue sempre proprio per evidenziare le calcificazioni (vedi Imaging delle Tendinopatie).

Calcificazione a livello della testa dell’omero: tendinopatia calcifica del sovraspinato.

Inserzione del tendine d’Achille sul calcagno interamente calcificata.

(Integrazione da: sbobina 12)

  • In PS si esegue la radiografia e si classifica la calcificazione secondo Bosworth, in base alle dimensioni (può essere molto grande; si espande, quindi è molto dolorosa).
  • Test di conflitto positivo, perché è interessata la zona del sovraspinato (Conflitto Subacromiale).
  • Possono essere positivi anche i test del sovraspinato (soprattutto, perché è la sede del deposito) e del capo lungo del bicipite (palm up) (vedi Tendinopatia del Capo Lungo del Bicipite).
  • È la principale diagnosi differenziale della Capsulite Adesiva, con clinica molto simile: la radiografia le distingue.

Quadro clinico: la spalla in pronto soccorso

La tendinopatia calcifica del sovraspinato è un classico motivo di accesso in PS: esordio notturno, dolore intenso (NRS 9/10). In un uomo di 50 anni in sovrappeso con dolore alla spalla sinistra irradiato al braccio vanno eseguiti ECG, troponina e talvolta coronarografia, ma molto spesso la causa è una tendinopatia calcifica della spalla.

(Integrazione da: sbobina 05) La calcificazione, oltre a limitare il movimento, genera processi infiammatori e condizioni di frizione: se sintomatica va quindi rimossa.

(Integrazione da: sbobina 12) Dolore molto acuto, anche notturno, con limitazione del movimento dovuta al dolore: a differenza della capsulite adesiva non c’è ispessimento capsulare. La fase acuta dura poco, 3-4 settimane al massimo, ma il dolore può persistere.

Terapia

Le onde d’urto sono la terapia fisica principale: non frantumano la calcificazione, ma interrompono la metaplasia e la calcificazione richiamando macrofagi (vedi Terapia delle Tendinopatie).

(Integrazione da: sbobina 05) La chirurgia non riesce a rimuovere agevolmente le calcificazioni: sono molto dure e racchiuse dentro il tendine, che andrebbe aperto e poi richiuso suturando l’accesso chirurgico. Si ricorre quindi alle onde d’urto meccaniche ad alta potenza ecoguidate (vedi Terapia Fisica), che impattano contro la calcificazione e attivano un processo di riattivazione tissutale tendinea volto a rigenerare la struttura.

(Integrazione da: sbobina 12)

  • Svuotamento ecoguidato (“svuotare il palloncino”), oggi il trattamento di riferimento: con ecografia e un ago grosso il radiologo entra nel deposito, inietta liquido e lo sgonfia; fuoriesce un materiale pastoso simile a dentifricio. Viene eseguito in ambulatorio (nella sbobina “Nirvi lavaggio?”).
  • Conservativo: fisioterapia, terapia antalgica.
  • Chirurgico: se il dolore persiste dopo 6-8 mesi, intervento in artroscopia. Si tocca la calcificazione con un ago e i frammenti di calcio si disperdono nell’acqua iniettata nella spalla, come la neve in una palla di vetro.
  • Le onde d’urto non si usano quasi mai nella spalla: solo nella tendinopatia calcifica e sempre meno, perché si preferiscono le infiltrazioni.

Versioni discordanti tra docenti

  • Sbobina 03 (tendinopatie): le onde d’urto non frantumano la calcificazione, ma interrompono la metaplasia richiamando macrofagi.
  • Sbobina 05 (fisiatria): le onde d’urto frantumano la calcificazione e riattivano il tessuto tendineo.
  • Sbobina 12 (spalla): le onde d’urto si usano sempre meno; si preferiscono lo svuotamento ecoguidato e le infiltrazioni. Anche la chirurgia, che la sbob. 05 considera inadatta, viene proposta in artroscopia dopo 6-8 mesi di dolore.

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