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Tendinopatie

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Tendinopatie

Patologie ricorrenti soprattutto in traumatologia dello sport e medicina del lavoro. Il mancato riconoscimento o trattamento di una tendinopatia acuta in fase iniziale può portare a un’evoluzione cronica, con disabilità anche rilevante.

Terminologia

  • Tendinite: processo infiammatorio del tendine.
  • Tendinosi: processo degenerativo cronico del tendine.

Sono termini usati nella pratica clinica ma poco specifici: il termine corretto è tendinopatia, cioè patologia del tendine.

Definizione

Condizione clinica caratterizzata da dolore, gonfiore e limitazione funzionale del tendine e/o delle strutture anatomiche contigue.

(Integrazione da: sbobina 22) La definizione vale per le tendinopatie in generale e soprattutto per la rotulea e l’achillea.

Fino al 2010 circa la tendinopatia era vista come l’esito di una fallita risposta riparativa, che rendeva il tendine più suscettibile a un danno strutturale progressivo. Oggi se ne riconosce l’origine multifattoriale (vedi Fattori di Rischio delle Tendinopatie).

Classificazione per sede

  1. Tendinopatia propria: a carico del corpo del tendine.
  2. Tendinopatia dei tessuti adiacenti: il peritenonio.
  3. Paratendinopatia: intorno al tendine.
  4. Tendinopatia inserzionale (entesopatia): a carico dell’Entesi.
  5. Rottura tendinea vera e propria.

(Integrazione da: sbobina 22) Quadri di tendinopatia secondo la sbobina 22:

  • Tendinopatia non inserzionale: lontana dal punto di inserzione nell’osso.
  • Tendinopatia inserzionale o entesopatia (vedi Entesi).
  • Forme infiammatorie delle guaine, associate o isolate: paratenonite, tenosinovite, endotenonite (vedi Guaine Tendinee (Paratenonio e Guaina Sinoviale)).
  • Borsiti: infiammazione della borsa sierosa, anche infettiva (es. focolaio di tubercolosi in una borsa vicina a un tendine).
  • Tendinosi: quadri prevalentemente degenerativi.
  • Forme miste.

Fisiopatologia

La tendinopatia insorge per sovraccarico del tendine, con aumento di turnover cellulare, apoptosi e vascolarizzazione. Aumentano la produzione di collagene maturo, la densità e il diametro delle fibrille e il rilascio di GF e citochine, con un processo di rimodellamento. Il dolore corrisponde a micro-danni e microlesioni dei fascicoli tendinei.

Dopo allenamenti massimali il tendine richiede un riposo minimo di 48–72 ore per rigenerarsi: trascorso questo intervallo infiammazione e dolore scompaiono e si può riprendere l’allenamento. Se il riposo manca, il tendine non ha il tempo di rigenerarsi e può rompersi. Il riposo è quindi propedeutico alla guarigione del tessuto tendineo; gli sportivi professionisti si rompono i tendini perché non si riposano.

Quadro microscopico

  • Degenerazione delle fibre collagene, che si separano e si assottigliano, con aumento relativo del collagene di tipo III riparativo.
  • Densità cellulare variabile: zone povere di tenociti (ricambio della matrice molto lento) alternate a zone con tenociti in eccesso, di forma arrotondata, con aumento della matrice.
  • Apposizione di matrice costituita principalmente da collagene III, con scarso turnover.
  • Il processo può diventare flogistico, con produzione di citochine pro-infiammatorie (IL-1β) ed enzimi catabolici che causano una “digestione” del tendine, fino alla rottura.

Nella tendinopatia degenerativa cronica il tessuto perde le caratteristiche ultrastrutturali: isole di ipercellularità, fibre collagene disorganizzate e fenomeni metaplasici: tipica la metaplasia condroide (formazione di cartilagine), oppure la deposizione di sali di calcio (Tendinopatia Calcifica).

(Integrazione da: sbobina 22) Come nelle altre patologie croniche, il dolore compare dopo un lungo periodo di evoluzione: meccanismi di protezione e desensibilizzazione permettono di andare avanti senza dolore, e il paziente scopre all’esame una tendinopatia di cui non si era accorto.

I meccanismi eziopatogenetici sono complessi (non richiesti dal docente): ipossia e VEGF vi sono fortemente coinvolti. Gli effetti del sovraccarico sul tessuto sono in Effetti del Carico Meccanico sul Tendine.

⚠️ Discordanza tra sbobine: nella sbobina 03 la tendinopatia è descritta come processo da sovraccarico con componente flogistica; nella sbobina 22 la tendinopatia non inserzionale (del corpo del tendine, es. Achille) non ha origine infiammatoria ma deriva da una fallita risposta riparativa in una zona poco vascolarizzata, mentre la tendinopatia inserzionale è più vascolarizzata e prevalentemente di tipo reumatico (vedi Terapia delle Tendinopatie per le conseguenze sull’uso dei FANS).

Effetto dei corticosteroidi

I corticosteroidi riducono l’espressione delle metalloproteasi, ma sopprimono la sintesi di proteoglicani e collagene. Iniettati nel tendine possono quindi peggiorare la situazione: per questo non si eseguono mai infiltrazioni nei tendini.

Fattori di rischio

Vedi Fattori di Rischio delle Tendinopatie e Tendinopatia da Fluorochinoloni.

Principali quadri clinici

Arto superiore:

Arto inferiore:

Sindrome della bendelletta ileotibiale

Classico infortunio di chi corre o va in bicicletta, molto frequente; compare spesso in chi aumenta l’intensità della corsa senza mai scaricare. Si tratta molto bene conservativamente con il foam roller, nato proprio per questa sindrome.

Tendinopatia del tibiale anteriore

Il tibiale anteriore è il principale muscolo dorsiflessore del piede. La causa tipica è la corsa, classicamente sul tapis roulant in salita, che sollecita il tibiale anteriore in accorciamento e il tendine d’Achille in allungamento.

Diagnosi e terapia

(Integrazione da: sbobina 22)

Approccio globale al paziente

La tendinopatia va inquadrata nel paziente come essere vivente complesso con più patologie, non come problema di un solo organo. Obesità, diabete e infiammazione (fattori di rischio di tendinopatia) sono correlati tra loro; gli esami istologici di membrana sinoviale e mucosa gastrointestinale mostrano elementi comuni, e il microbiota intestinale è studiato in relazione a tutte queste patologie e al benessere articolare. L’intestino è inoltre correlato al cervello.

Davanti a un problema tendineo si eseguono ecografia ed esami ematici, cercando i problemi che vi stanno dietro, invece dell’approccio “ghiaccio, antinfiammatorio e riposo”. Dipende dal caso:

  • tendine reciso da un coltello → sala operatoria;
  • dolore di spalla da un mese in una paziente anziana → la chirurgia non è detto che risolva: dopo i 60 anni il tessuto tendineo tiene poco e la sutura dopo tempo si slabbra; bisogna capire le cause.

La maggior parte di questi pazienti si cura in modo cronico, non definitivo.

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