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Lesioni della Cuffia dei Rotatori

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Lesioni della Cuffia dei Rotatori

Definizione

La cuffia dei rotatori è formata da quattro tendini: sovraspinato, infraspinato, sottoscapolare, piccolo rotondo. La lesione di cuffia è la più invalidante delle tendinopatie dell’arto superiore, con prevalenza molto alta ed età-correlata (frequente tra 60 e 70 anni). È la lesione più frequente della chirurgia di spalla: per un chirurgo di spalla la riparazione artroscopica della cuffia è circa metà dell’attività.

Anatomia funzionale

I quattro tendini deprimono la testa omerale, migliorandone la congruenza con la cavità glenoidea: sono quattro stabilizzatori dinamici che garantiscono una corretta articolarità (Stabilizzatori della Spalla).

La forza vera dei movimenti della spalla non viene dalla cuffia: i suoi muscoli sono attivatori del movimento e centratori della testa nella glena. Il vero abduttore è il deltoide; il vero intrarotatore, secondo il docente, è il piccolo pettorale. La cuffia ha un’azione sinergica e soprattutto impedisce che il deltoide, contraendosi, sollevi la testa omerale facendola incastrare sotto la coracoide.

Spalla pseudoparalitica (domanda a lezione): un paziente con lesione di cuffia non riesce ad alzare il braccio, ma se glielo si solleva oltre il suo limite riesce a mantenerlo in posizione. La cuffia attiva il movimento e centra la testa; poi interviene il deltoide. Senza cuffia il paziente non raggiunge il “turning point” oltre il quale il deltoide, che funziona, prevale.

(Sezione espansa con: sbobina 12)

Epidemiologia e fattori di rischio

(Integrazione da: sbobina 12)

  • Giovani: lesioni sempre traumatiche; è quasi impossibile una lesione degenerativa non traumatica del sovraspinato.
  • Anziani: lesioni praticamente sempre degenerative. Le lesioni a tutto spessore, soprattutto negli anziani, possono essere asintomatiche.
  • Fattori di rischio: età e fumo soprattutto; descritta anche l’ipercolesterolemia, meno rilevante.

Eziologia

Possono esserci lesioni traumatiche, ma le più frequenti sono lesioni croniche, spesso legate a un conflitto con l’acromion. Si classificano in base a sede e gravità della lesione.

(Integrazione da: sbobina 12)

  • Nel giovane: trauma (es. caduta dalla moto) con strappo del tendine; c’è indicazione chirurgica.
  • Nell’anziano: risalita progressiva della testa omerale e usura del sovraspinato per Conflitto Subacromiale.

Quadro clinico

  • Dolore soprattutto notturno e a riposo: legato al ciclo circadiano del cortisolo e all’abbassamento del tono muscolare.
  • Dolore riferito all’altezza della spalla, con irradiazione distale fino a metà del braccio.
  • Segno principale: deficit di forza.

(Integrazione da: sbobina 12)

  • Dolore a insorgenza progressiva, esacerbato dalle attività overhead (verso l’alto, es. pulire in casa).
  • Debolezza e dolore notturno, con forte impatto sulla qualità della vita: il dolore di spalla disturba il sonno e questi pazienti arrivano spesso con una terapia analgesica già in atto.

Diagnosi

Clinica (anamnesi ed esame obiettivo). L’imaging serve di solito a conferma.

(Integrazione da: sbobina 12)

Test clinici

  • Test di Jobe (sovraspinato): braccio anteposto a 30°, pollice verso il basso; il paziente spinge verso l’alto contro la mano dell’esaminatore.
  • External rotation / ER sign (infraspinato): il paziente deve mantenere la spalla in rotazione esterna; se non ci riesce e il braccio torna in avanti il test è positivo. Si può eseguire anche con spalla abdotta a 90°.
  • Belly press (sottoscapolare): il paziente preme la mano contro la pancia; positivo se non riesce a mantenere il gomito dritto.
  • Lift-off (sottoscapolare): il paziente mette la mano sulla regione lombare e cerca di staccarla all’indietro; se non ci riesce indica una lesione del sottoscapolare.

Classificazione

  • Patte: valuta la retrazione del tendine rispetto all’inserzione omerale; poco usata.
  • Classificazione A/B/C (la più usata): nata come artroscopica, applicata anche al taglio coronale dell’inserzione del sovraspinato in RM.
    • A: lesione del versante articolare (parte interna del tendine);
    • B: lesione del versante bursale (parte superiore);
    • C: lesione completa a tutto spessore.

Imaging

  • Ecografia: operatore-dipendente. Lo specialista difficilmente ricava qualcosa guardando le immagini e ci si affida al referto e alla sensibilità dell’ecografista: è un potenziale problema.
  • Risonanza magnetica: gold standard, eseguita quasi sempre.

Terapia

Chirurgica per via artroscopica: la cuffia viene reinserita sull’osso con ancore. Si possono eseguire anche transfer tendinei o protesi: per gli intrarotatori (es. sottoscapolare) transfer con il piccolo pettorale, per gli extrarotatori con il gran dorsale.

(Integrazione da: sbobina 12)

  • Conservativa: antinfiammatori, crioterapia, riposo funzionale, fisioterapia.
  • Chirurgica: già tra il 2008 e il 2012 si operava in artroscopia; la chirurgia open oggi non si fa praticamente più, perché l’artroscopia è più efficace e precisa. Durante la riparazione si può eseguire la tenotomia del capo lungo del bicipite (Tendinopatia del Capo Lungo del Bicipite).
  • Quando la cuffia è persa e si sviluppa artrosi (cuff tear arthropathy) si ricorre alla protesi inversa (Protesi di Spalla).

Indicazioni al trattamento chirurgico

  • Lesioni piccole non responsive alla terapia conservativa.
  • Lesioni prima asintomatiche divenute sintomatiche.
  • Lesioni ampie o massive.
  • Lesioni traumatiche recenti.

Controindicazioni al trattamento chirurgico

  • Rigidità articolare (perdita del ROM passivo).
  • Artrosi severa.
  • Atrofia muscolare severa con involuzione adiposa.
  • Infezioni locali o sistemiche in atto.
  • Comorbilità o patologia neurologica concomitante.

⚠️ Indicazioni del docente

  • Classica domanda d’esame.
  • Nei fattori di rischio: gli sportivi amatoriali si lesionano la cuffia per errore del gesto atletico più dei professionisti (vedi Fattori di Rischio delle Tendinopatie).
  • (Sbobina 12) Argomento importante e chiesto molto frequentemente all’esame: “studiatevelo bene”. I test clinici vanno cercati in video.
  • ⚠️ (Sbobina 12) Il docente indica il piccolo pettorale come vero intrarotatore; nei testi di anatomia l’intrarotatore principale è di norma il gran pettorale. Da verificare sulle slide.

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