Diagnosi delle Condropatie

Algoritmo diagnostico-terapeutico

Una diagnosi clinica e radiologica approfondita serve a impostare un trattamento adeguato delle Condropatie. L’approccio si rappresenta come una piramide, da percorrere dalla base:

1. Anamnesi ed esame obiettivo: fattori di rischio, comorbidità, sintomi attuali, qualità della vita attuale, obiettivi del trattamento (il paziente vuole tornare a una vita sportiva, ad esempio correre una maratona, o vuole semplicemente camminare?).
2. Rilievi radiologici: esami di primo livello (RX in carico) e di secondo livello (RMN), per valutare dimensioni, grado e profondità, localizzazione del danno e comorbidità.
3. Risposta al trattamento conservativo, in ordine: esercizio fisico e perdita di peso (in molti pazienti è già la soluzione); FANS e cambiamenti dello stile di vita; trattamenti intrarticolari (antinfiammatori, acido ialuronico, PRP, cellule mesenchimali).
4. Reperti e interventi artroscopici: il danno giustifica l’Artroscopia? Lavaggio e rimozione dei frammenti; i reperti artroscopici possono cambiare il piano chirurgico.
5. Intervento chirurgico: rapporto rischi-benefici, fallimento dei trattamenti conservativi, obiettivi reali del paziente.

Storia clinica

Nei giovani c’è spesso un trauma articolare, che può coinvolgere legamenti periferici, capsula, cartilagine di femore, tibia e rotula, menischi e legamenti intrarticolari (collaterali, crociati). Fanno eccezione le sofferenze ischemiche subcondrali tra i 15 e i 20 anni, che possono causare un Distacco Osteocondrale non traumatico, doloroso.

Da indagare:

• Insorgenza: post-traumatica acuta (danno focale) o progressiva-degenerativa (danno diffuso).
• Dolore: tipo, frequenza e intensità. Può essere intermittente, frequente nella vita quotidiana o presente solo nelle attività traumatiche (sport da contatto). Si misura con una scala, di solito la VAS (Visual Analogue Scale). Il danno degenerativo-artrosico è molto più doloroso di quello post-traumatico, può essere invalidante e c’è sia sotto carico sia a riposo. Un dolore molto intenso fa pensare a un danno esteso all’osso subcondrale.
• Blocco articolare: l’articolazione non si muove più, perché un frammento di cartilagine o di osso staccato si incastra “come un sasso nel motore”. È un’urgenza: il frammento va rimosso o riattaccato.
• Cedimento articolare (giving-way): il paziente cade durante il cammino perché ginocchio o caviglia non restano stabili. È poco frequente in una lesione cartilaginea isolata. In generale il cedimento dipende da una distorsione o da un legamento incompetente che rende instabile l’articolazione; nell’artrosi e nei danni cartilaginei è invece dovuto allo stimolo doloroso che inibisce il quadricipite, il muscolo antigravitario per eccellenza.

Il paziente condropatico riferisce tipicamente un dolore a insorgenza subdola e graduale, progressivo, soprattutto se non è giovane e non ha subito grossi traumi. Il dolore è sempre presente al carico e aumenta con la frequenza delle attività.

Esame obiettivo

• Dolore mediale, laterale, femoro-rotuleo o in altre zone che corrispondono topograficamente alla lesione; è dovuto all’infiammazione dei tessuti intorno alla cartilagine.
• Scrosci articolari: si cercano con la mano sull’articolazione mentre la si muove. Nella femoro-rotulea anche un danno minimo può dare rumori, quindi non sono sempre patologici e non implicano un’artrosi importante; più sono marcati, più fanno pensare a un danno cartilagineo.
• Deviazione assiale (varo-valgo): può essere causa o conseguenza del danno articolare.
• Versamento articolare: i frammenti di cartilagine irritano la sinovia, che produce più liquido. Vedi Versamento Articolare.
• Corpi mobili: frammenti di cartilagine che bloccano l’articolazione come “sassolini in un ingranaggio” e che compaiono e scompaiono a seconda della posizione.
• Atrofia muscolare: segno indiretto, soprattutto del quadricipite, molto sensibile al disuso. Quando un’articolazione non funziona, i muscoli a monte e a valle si riducono di volume per il risparmio dell’arto. È poco correlata alla patologia cartilaginea in sé, più all’evoluzione nel tempo; è più tipica dell’artrosi.

Esame radiologico

Radiografia

In pronto soccorso si esegue per prima una radiografia, eventualmente seguita da un’ecografia. Nessuna delle due è ideale per le lesioni cartilaginee: la radiografia mostra solo un’artrosi conclamata, non l’inizio della malattia. Resta comunque il primo passo, perché dà informazioni sull’anatomia e sulla valutazione globale dell’articolazione.

Il danno cartilagineo si studia per sottrazione: lo spazio tra le ossa è occupato dalla cartilagine ialina (e nel ginocchio dai menischi), quindi se lo spazio si riduce c’è un problema cartilagineo.

Esempio di radiografia sotto carico (paziente in piedi): la cartilagine si vede come uno spessore nero tra le ossa (non è aria). Nel comparto laterale la cartilagine c’è, in quello mediale c’è “osso contro osso”, cioè artrosi. A ogni passo parte il meccanismo esponenziale di usura, perché l’attrito osso-osso è molto alto. Un paziente può passare da 5° di varo a 7° tra i 20 e i 50 anni, a 10° tra i 50 e i 55, fino a 20° tra i 55 e i 60.

Segni da cercare:

• assottigliamento della rima articolare, fino alla scomparsa in alcuni punti;
• sclerosi subcondrale: zona più radiopaca. Se la cartilagine non ammortizza più, l’osso sottostante si ispessisce, diventa più duro e più radiopaco;
• osteofiti: “becchi” ossei con cui l’articolazione tenta di allargare la superficie per distribuire meglio il carico;
• geodi: zone di riassorbimento osseo riempite di liquido sinoviale, aree sferiche più radiotrasparenti, frequenti nell’artrosi.

Per le proiezioni particolari del ginocchio (Rosenberg, assiale di rotula, tele-radiografia) vedi Imaging del Ginocchio.

Risonanza magnetica

La RMN è l’esame di secondo livello e il gold standard della patologia condrale: valuta cartilagine, osso e tessuti molli. Mostra quanto sono danneggiati la cartilagine e l’osso sottostante e se ci sono degenerazioni articolari associate. Deve avere un campo adeguato (1,5 T). Nell’artrosi si usano anche le radiografie, ma in quel caso la situazione è già avanzata.

Esempio: nel condilo mediale una “macchia nera”, dove il danno cartilagineo ha coinvolto l’osso subcondrale.

La RMN dà molti falsi negativi. Per una valutazione affidabile del danno cartilagineo servono protocolli complessi come la dGEMRIC, in cui il paziente viene esaminato anche dopo aver corso. In assenza di metodiche più raffinate resta comunque di grande aiuto.

Edema osseo: l’osso normale è grigio scuro (isointenso); dove l’osso subcondrale, poco protetto dalla cartilagine, si infiamma e si imbibisce diventa iperintenso (zona bianca). La cartilagine appare nera. Pattern diversi di lesioni cartilaginee e meniscali danno pattern diversi di edema osseo.

Artroscopia

Valutazione diretta, più precisa della RMN: vedi Artroscopia.

⚠️ Indicazioni del docente

• Il versamento non è la causa del problema, lo è il danno cartilagineo: svuotare un ginocchio condropatico severo dà un sollievo solo momentaneo.

🔗 Collegamenti

• Condropatie — 📋 diagnosi di
• Artroscopia — 🔬 valutazione diretta
• Imaging del Ginocchio — 🔬 proiezioni particolari
• Distacco Osteocondrale — 🔄 causa di blocco articolare
• Versamento Articolare — 🔬 segno obiettivo
• Classificazione di Ahlback — 🔬 segni radiografici dell’artrosi
• Classificazioni delle Lesioni Cartilaginee (Outerbridge e ICRS) — 🔬 stadiazione
• Trattamento delle Condropatie — 💊 passo successivo