Cluster — Assistenza Territoriale e Presa in Carico della Cronicità
Il grande spostamento del baricentro del sistema: dall’ospedale al territorio. Il cluster parte dal perché del cambiamento e dal decreto che lo organizza (DM 77, hub and spoke applicato al territorio), poi costruisce la rete dal basso verso l’alto — il distretto come bacino, le strutture (case e ospedali di comunità), i nodi di regia (COT, 116117, UCA) e i servizi di contorno — e i professionisti e i servizi sociali che la animano. L’ultima parte spiega come la rete lavora sul paziente cronico: conoscere la popolazione (stratificazione), andarle incontro (medicina di iniziativa), accompagnarla lungo percorsi condivisi (PDTA).
Il cambiamento e il decreto
- Dall’Ospedale al Territorio — dalla visione ospedalo-centrica al medico di base al centro: tempi, ragioni, ritardo italiano. → Il cambiamento viene codificato in un unico decreto di riorganizzazione.
- DM 77 (Riorganizzazione dell’Assistenza Territoriale) — hub and spoke sul territorio, rapporto con DM 70 e PNRR, che cosa introduce.
La rete: bacino e strutture
- Distretto Sanitario — il bacino di circa 100.000 abitanti, le sue funzioni e l’interfaccia con il cittadino.
- Casa della Comunità — non un poliambulatorio ma un centro di salute sociale: CdC hub e spoke, l’antecedente lombardo.
- Ospedale di Comunità — le cure intermedie tra domicilio e ospedale, accesso, durata della degenza.
La rete: regia e continuità
- Centrale Operativa Territoriale (COT) — la cabina di regia delle transizioni tra i nodi della rete.
- Centrale NEA e Numero 116117 — il numero unico per le cure non urgenti, con l’intelligenza artificiale in risposta.
- Unità di Continuità Assistenziale (UCA) — squadre che gestiscono il paziente complesso a domicilio.
- Servizi della Rete Territoriale — ciò che completa il territorio oltre le strutture del DM 77, servizi in remoto inclusi.
Le persone e il sociale
- Infermiere di Famiglia e di Comunità — l’erede dell’infermiere domiciliare e dove opera.
- Integrazione Socio-Sanitaria — quando il bisogno non è sanitario: perché e come integrare i servizi sociali.
- Social Prescribing — la prescrizione sociale come opzione in più per il medico di famiglia.
La presa in carico della cronicità
- Stratificazione della Popolazione — conoscere quanti e quali pazienti assistere: la piramide e le cinque classi lombarde. → Una volta noti i bisogni, il sistema non aspetta la domanda ma va incontro ai pazienti.
- Medicina di Iniziativa (Sistema Proattivo) — portare le cure a chi non le chiede, incluse le popolazioni difficili da raggiungere.
- PDTA (Percorsi Diagnostico-Terapeutici-Assistenziali) — gli accertamenti concordati tra MMG e specialisti per ogni passaggio di livello.
🔗 Cluster correlati
- Cluster — Cure Primarie e Medicina Generale — il medico di famiglia, perno della rete territoriale.
- Cluster — Digitalizzazione della Sanità e PNRR — i fondi e le scadenze che finanziano le strutture del DM 77.
- Cluster — Servizio Sanitario Regionale Lombardo — la presa in carico della cronicità nella versione lombarda.
- Cluster — Evoluzione e Modelli dell’Ospedale — l’hub and spoke ospedaliero e l’ospedale per intensità di cura.
- Cluster — Organizzazione Interna dell’Ospedale — il pronto soccorso che il territorio dovrebbe decongestionare.