Errori Attivi e Fattori Latenti

Come si genera l’errore

Gli incidenti sono spesso il risultato di un gran numero di fattori interconnessi:

• 15% errori individuali — l’individuo ha una parte molto piccola;
• 85% errori del sistema.

L’errore umano si presenta spesso come la vera causa degli incidenti, ma quasi sempre è possibile agire su fattori sistemici capaci di prevenire l’errore o di mitigarne le conseguenze (vedi Approccio Sistemico all’Errore).

Errori attivi e fattori latenti

(Fonte: slide)

• Errori attivi: hanno effetto immediato e sono i più visibili.
  • Infrazioni delle norme di sicurezza.
  • Dimenticanze, distrazioni, sbagli.
• Fattori latenti: sono sempre presenti e creano le condizioni favorevoli al verificarsi dell’errore.
  • Cultura (omessa richiesta di aiuto, insufficiente valutazione del rischio).
  • Organizzazione (inadeguata consegna, mancanza di controlli).
  • Ambiente di lavoro (carichi di lavoro, mancata revisione delle apparecchiature, percorsi, stress).
  • Formazione (inadeguata supervisione del nuovo personale, inesperienza).

Tipi di errore attivo

(Fonte: slide)

Tipo	Definizione
Errore di commissione	Errore che si verifica come risultato di un’azione che non doveva essere eseguita.
Errore di omissione	Mancata esecuzione di un’azione che doveva essere eseguita; oppure mancata effettuazione di un intervento sanitario di cui il paziente avrebbe verosimilmente beneficiato; oppure errore nell’effettuazione di azioni necessarie per raggiungere un dato obiettivo.
Errore di esecuzione (skill-based)	Fallimento degli obiettivi prefissati a causa di un’errata esecuzione di azioni adeguatamente pianificate. Spesso accade nell’esecuzione automatica di compiti di routine. Si suddivide in slip (errore di attenzione o di percezione nell’esecuzione di una sequenza di azioni) e lapse (errore dovuto a deficit di memoria).
Errore di procedura (rules-based)	Errore legato al mancato rispetto di regole derivanti da istruzioni specifiche, generalmente per fretta o eccessiva fiducia in se stessi.
Errore di giudizio (knowledge-based)	Errore dovuto alla non competenza in uno specifico ambito o in una specifica attività dell’assistenza che l’operatore è comunque chiamato a eseguire, e che lo porta a prendere decisioni non coerenti con l’obiettivo da raggiungere.

Fattori latenti

(Fonte: slide)

Sono condizioni presenti nel sistema determinate da azioni o decisioni manageriali, da norme e modalità organizzative, e quindi correlate ad attività compiute in tempi e spazi lontani dal momento e dal luogo reale dell’incidente.

Un errore può restare latente nel sistema anche a lungo e diventare evidente solo quando si combina con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema (i buchi allineati del Modello di Reason (Formaggio Svizzero)).

I fattori latenti possono essere identificati e sanati prima che l’evento avverso si verifichi: esiste un approccio proattivo anziché reattivo alla gestione del rischio.

⚠️ Indicazioni del docente

• Le slide sulle tipologie di errore non sono state spiegate a lezione ma sono da studiare.

🔗 Collegamenti

• Modello di Reason (Formaggio Svizzero) — 🔗 fattori latenti = buchi del formaggio
• Definizioni del Rischio Clinico — 📋 definizione di errore
• Classificazione di Vincent dei Fattori di Errore — 🔄 classificazione dei fattori contribuenti
• Approccio Sistemico all’Errore — 💊 agire sui fattori di sistema
• Tipi di Errore in Sanità — 🔄 classificazione per ambito