Identificazione degli Errori

Rendere visibili gli errori

L’obiettivo è rendere visibili gli errori, perché la maggior parte rimane sconosciuta. L’errore non è un evento isolato e visibile a occhio nudo: va cercato attivamente analizzando i dati. I professionisti sanitari infatti non compilano gli incident reporting (vedi Incident Reporting).

Esistono molte fonti di dati, ma serve costruire un sistema di rilevazione e di analisi delle informazioni con finalità di miglioramento.

Fonti

• Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO): accompagna il paziente dall’accettazione alla dimissione, traccia l’intero percorso diagnostico-terapeutico ed è completamente informatizzata (es. conteggio esatto dei morti in un mese in un reparto; i decessi in PS e in alcune unità operative sono attesi, in altre sono un segnale d’allarme). Si analizzano i trigger (indicatori di anomalia):
  • doppio accesso in sala operatoria: se un paziente viene rioperato a breve distanza dal primo intervento, nel 99,9% dei casi si tratta di una complicanza clinica;
  • nello 0,1% il reintervento rivela un errore a monte, come uno scambio di paziente o un corpo estraneo non rilevato.
• Denunce all’assicurazione: poco utili, perché oggi i pazienti denunciano qualsiasi cosa; nel 99% dei casi le denunce a medici e infermieri sono archiviate prima di arrivare al giudice istruttore.
• Segnalazioni all’URP (Ufficio Relazioni con il Pubblico), interfaccia tra ospedale, pazienti e parenti; sono la fotografia di ciò che succede in ospedale:
  • ~80% lamentele per i tempi di attesa;
  • ~10% problemi noti ma non modificabili subito (struttura vecchia, mensa inadeguata in attesa di un cambio di convenzione);
  • ~5% interessanti: raccontano l’ospedale visto da chi non ne fa parte e hanno aiutato a eliminare alcuni errori. Esempio: in PS si perdevano centinaia di dentiere; oggi all’ingresso vengono tolte, riposte in scatoline etichettate con il codice a barre univoco del paziente e conservate con i suoi effetti personali.
• Contenziosi medico-legali: più impegnativi. Oggi il più frequente riguarda l’infezione correlata all’assistenza, errore medico-infermieristico. Coltivando una piastra passata sulla bottoniera dell’ascensore del Granelli si troverebbero soprattutto organismi fecali, perché non ci si lava le mani. Anche i familiari sono un fattore: cercano un capro espiatorio, ma entrano in stanze di isolamento (es. da Clostridium) senza che nessuno verifichi che abbiano capito le istruzioni ricevute.
• Reazioni avverse da farmaci.
• Cadute accidentali.
• Infezioni correlate all’assistenza (ICA).
• Programmi di sorveglianza sanitaria: ottimo modo per trovare errori, ma molto indaginoso, perché richiederebbe di seguire il personale per un periodo molto lungo.

🔗 Collegamenti

• Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) — 🔬 fonte principale (trigger)
• Errori di Terapia e Foglio Unico di Terapia (FUT) — 🔬 rilevazione informatizzata degli errori di terapia
• Approccio Sistemico all’Errore — 📋 fa parte di
• Definizioni del Rischio Clinico — 📋 cosa si cerca
• Sorveglianza Epidemiologica — 🔗 programmi di sorveglianza
• Incident Reporting — 🔬 segnalazione volontaria
• Strumenti Reattivi e Proattivi di Gestione del Rischio — 🔬 strumenti di analisi