Presa in Carico della Cronicità in Lombardia

Il dato che fa partire tutto

A metà degli anni 2000 la Regione Lombardia, constatata l’insostenibilità di un sistema centrato sugli ospedali per acuti, monitora la situazione epidemiologica del proprio territorio. Su una popolazione di circa 9-10 milioni di abitanti scopre che:

• il 30% della popolazione è composto da pazienti cronici stabili, circa 3 milioni di assistiti;
• questo 30% occupa in modo improprio il 37% dei posti letto per acuti negli ospedali tradizionali;
• e assorbe il 70% di tutte le risorse economiche del Fondo Sanitario Regionale.

A ciò si aggiunge il fatto che la cronicità presenta una forte componente di bisogno sociale, che richiede integrazione socio-sanitaria. Il confronto tra il quadro del 2005 e quello del 2013 rende evidente l’esigenza di spostare la cura dall’ospedale al territorio.

Lo strumento che ha permesso di leggere la domanda è la banca dati costruita sulla Carta Regionale dei Servizi, da cui deriva la stratificazione della popolazione in cinque classi di rischio.

Il disegno: i MMG al centro

Con la legge regionale 23 del 2015 il legislatore ipotizza di coinvolgere i medici di medicina generale in una presa in carico attiva dei pazienti delle due classi più complesse (livelli 1 e 2 della stratificazione). Il meccanismo:

1. si stratifica la popolazione e si identificano i cronici complessi;
2. si individuano i rispettivi medici di base e i pazienti vengono loro attribuiti d’ufficio;
3. il medico di base imposta una gestione assistenziale attraverso percorsi concordati (PTA/PDTA) e segue il paziente nel tempo (vedi PDTA (Percorsi Diagnostico-Terapeutici-Assistenziali));
4. lo specialista del polo ospedaliero interviene esclusivamente nei momenti acuti, quando la gestione territoriale non è più possibile.

L’attività era sostenuta da pacchetti economici corposi, pensati per remunerare generosamente i medici di base disponibili ad assumere questo ruolo.

Il rifiuto dei medici di medicina generale

A legge emessa, i medici di base rispondono compatti di non voler assumere quell’attività, burocratica e clinica, nemmeno a fronte di una buona remunerazione.

Nelle altre regioni la stessa transizione è invece riuscita, per tre ragioni:

• il percorso di passaggio delle cure dall’ospedale al territorio è stato più lineare, anche perché in quei territori gli ospedali sono pochissimi, mentre la Lombardia ha un numero enorme di strutture ospedaliere;
• i medici di medicina generale hanno avuto l’opportunità di crescere in competenze;
• le ASL locali hanno mantenuto i compiti burocratici, così che il medico di base si è sentito gratificato dalle opportunità offerte.

In Lombardia, al contrario, la riforma è stata percepita come sovraccarico e penalità anziché come crescita professionale (vedi Criticità delle Cure Primarie in Italia).

L’errore strategico: la presa in carico all’ospedale

Con la legge già deliberata e la macchina organizzativa pronta, alla domanda «se i medici di base non prendono in carico questi pazienti, chi lo fa?» la Lombardia risponde: l’ospedale. È il grave errore strategico che Toscana, Emilia-Romagna e Veneto non hanno commesso.

Nel 2015 i grandi ospedali storici per acuti — Niguarda, San Paolo, Policlinico — e gli IRCCS si vedono recapitare d’ufficio le liste dei frequent user, i pazienti complessi che affollavano costantemente i Pronto Soccorso della città (vedi Ruolo e Criticità del Pronto Soccorso).

Il caso più illuminante è l’Istituto Besta: centro di eccellenza monosettoriale neurologico e neurochirurgico, si trova a prendere in carico i propri pazienti neurologici che presentano contemporaneamente diabete, broncopneumopatia cronica ostruttiva e cardiopatia ipertensiva. Per gestire quella complessità, nel 2016 il Besta è costretto ad assumere due cardiologi, un internista e un endocrinologo, figure estranee alla propria missione di ricerca.

La fine della sperimentazione

Nel 2020 arriva la pandemia da COVID-19: la presa in carico della cronicità viene chiusa e l’intera sperimentazione abbandonata.

🔗 Collegamenti

• Legge Regionale 23-2015 (Evoluzione del Sistema Sanitario Lombardo) — ⬆️ legge che la istituisce
• Banca Dati Assistito e Carta Regionale dei Servizi — ⬆️ strumento informativo che la rende possibile
• Stratificazione della Popolazione — 🔗 classi 1 e 2 come bersaglio
• Ruolo del Medico di Medicina Generale — 🔗 professionista che avrebbe dovuto prenderla in carico
• Criticità delle Cure Primarie in Italia — ⬇️ ragioni del rifiuto
• PDTA (Percorsi Diagnostico-Terapeutici-Assistenziali) — 💊 strumento di gestione
• Ruolo e Criticità del Pronto Soccorso — ⬆️ frequent user come problema di partenza
• Dall’Ospedale al Territorio — 📋 cornice del cambiamento mancato
• Autoreferenzialità dell’Ospedale — ⬇️ conseguenza dell’aver affidato la cronicità all’ospedale
• Legge Regionale 22-2021 (Riforma della Sanità Lombarda) — ➡️ legge che ne prende atto