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Trasmissione dell'Epatite C

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Trasmissione dell’Epatite C

Inquadramento

La trasmissione dell’Epatite C (HCV) è parenterale (Trasmissione delle Infezioni). Fattori di rischio riferiti: esposizioni nosocomiali, trattamenti di bellezza, esposizione sessuale, tossicodipendenza, convivenza. Per ogni modalità va valutato il rischio in base a ciò che la letteratura dice sull’importanza di quel tipo di trasmissione.

Modalità di trasmissione

1. Via percutanea

È la parenterale vera e propria: aghi infetti e riutilizzati e siringhe contaminate sono stati un’importante modalità di trasmissione, anche durante trattamenti terapeutici o preventivi.

  • Egitto: caso emblematico, con prevalenze importantissime in alcune fasce d’età, dovute a siringhe riutilizzate in trattamenti a scopo preventivo.
  • Condivisione di siringhe tra tossicodipendenti per via endovenosa.
  • Pazienti emofilici che ricevono derivati del sangue.

2. Tossicodipendenza per via endovenosa

Modalità molto efficiente: nelle comunità di tossicodipendenti attivi il rischio aumenta con gli anni di pratica (aumenta l’esposizione), fino al 90% di positività dopo più di 5 anni. È ancora ben presente, soprattutto nei paesi occidentali.

  • Anche l’assunzione per via nasale non è priva di rischi, soprattutto in condivisione: dilatazione e fragilità dei capillari, scambio di materiale ematico.
  • Rischio indiretto: la disinibizione sessuale legata alle droghe ricreative.

Misure di prevenzione

  • Educazione: prevenire l’uso di droghe e far conoscere effetti e rischi, anche infettivologici (Interventi Educativi in Sanità Pubblica).
  • Prevenzione dell’infezione nei tossicodipendenti attivi: programmi di fornitura di siringhe monouso, da ritirare in farmacia come per il diabetico (kit di 200–300 siringhe all’anno).
  • Prevenzione della malattia: Screening nei SerD e avvio al trattamento degli ex tossicodipendenti (Prevenzione Secondaria).

3. Trattamenti di bellezza

Tatuaggi e piercing effettuati senza sterilità e disinfezione: alcune parti sono monouso, ma non tutto, quindi lo strumentario va disinfettato (Sterilizzazione, Disinfezione). Vari studi riportano un’associazione statistica tra tatuaggi e positività per HCV con odds ratio di 5,6 (Misure di Associazione).

Vale lo stesso per il barbiere: fino a una decina di anni fa si usava un solo rasoio e un’unica lametta, solo sciacquata, senza disinfezione né sterilizzazione.

4. Trasmissione intrafamiliare

Meno efficace e meno presente rispetto all’Epatite B (HBV). Può realizzarsi dove c’è un portatore cronico, con la condivisione di utensili per l’igiene personale (rasoi, lamette, forbicine).

  • La prevenzione intrafamiliare può avere un ruolo, anche se questa modalità è poco influente a livello epidemiologico.
  • Non ci sono indicazioni ad allontanare o escludere i soggetti HCV+ dall’ambiente e dalla comunità in cui vivono.

5. Via nosocomiale

  • Sangue ed emoderivati: sacche ed emoderivati non controllati. Nel 1992 è stato introdotto lo screening obbligatorio delle donazioni di sangue e derivati (con i test per gli anticorpi, insieme a HBV, HIV e sifilide); oggi si usano anche i test di biologia molecolare NAAT per l’HCV-RNA (Prevenzione delle Malattie Infettive). Altri screening si attivano in caso di rischio (es. West Nile nella stagione estiva in alcune zone). Il sangue è ben controllato e il rischio residuo è infinitesimo.
  • Trasfusi prima del 1992: vanno tenuti presenti, comprese le coorti di nascita che hanno ricevuto piccole trasfusioni da neonati sottopeso.
  • Reparti più colpiti: ad esempio la dialisi, talvolta con vere epidemie (anche negli ospedali di Milano). Qui non si agisce sul contatto paziente-paziente ma sulle norme di sicurezza e igiene nel trattamento del materiale infetto, istruendo e formando il personale.
  • Altre prestazioni: interventi chirurgici, emodialisi, endoscopie, gastroscopie, colonscopie. Il rischio va attribuito alla scarsa aderenza alle misure precauzionali da parte degli operatori.
  • Casi riportati: un ginecologo che avrebbe trasmesso l’infezione alle pazienti durante le visite, probabilmente senza usare i guanti; microepidemie in piccole comunità per il riutilizzo dello strumento per la glicemia su diabetici diversi senza sostituire l’ago.
  • Non sono le macchine né i pazienti a contatto: è una contaminazione ambientale da inadeguata osservanza del personale, cioè mancato controllo dell’infezione.

Nosocomiale, occupazionale e da operatore

In ordine di rischio e frequenza decrescente:

  1. Paziente → paziente: l’infezione nosocomiale propriamente detta.
  2. Paziente → operatore sanitario: rientra nel rischio professionale (occupazionale). Può verificarsi in interventi chirurgici particolari, come quelli con apertura della cassa toracica ed esposizione delle coste, con possibilità di tagliarsi ed esporre ferite a materiale infetto di un paziente HCV+.
  3. Operatore → paziente.

Gli operatori vanno educati a seguire comportamenti e norme per prevenire la trasmissione: precauzioni universali (es. Lavaggio delle Mani). Lo strumento è l’Educazione Continua in Medicina (ECM): formare e informare gli operatori in modo continuo, perché altrimenti si abbassa l’attenzione.

6. Trasmissione sessuale

Modalità poco efficiente, soprattutto rispetto all’epatite B. La scarsa efficienza riguarda il rapporto eterosessuale in coppie monogame stabili, anche di lungo corso: in alcuni studi il rischio è addirittura zero, con rapporti costanti e senza barriere. Non vale per promiscuità sessuale, rapporti MSM o coppie con coinfezione HCV-HIV, dove il rischio aumenta.

Studio italiano: 10 anni di follow-up su 895 coppie eterosessuali monogame discordanti per HCV-RNA (un partner positivo, uno negativo), con rapporti costanti, non in periodo mestruale e senza barriere. Solo in 3 coppie si è osservata sieroconversione: all’analisi molecolare in 2 il genotipo era concordante, in 1 no (infezione acquisita fuori dalla coppia). Conclusione: su 776 coppie il rischio di trasmissione in dieci anni è uguale a zero.

Comunicazione corretta: alla coppia monogama eterosessuale va spiegato che la trasmissione è possibile, ma l’uso di barriere non è strettamente raccomandato perché il rischio è basso. Nelle coppie MSM o in presenza di malattie sessualmente trasmesse le raccomandazioni cambiano, perché il rischio è più elevato.

7. Trasmissione verticale

  • Nelle madri HCV-RNA+, senza interventi preventivi, il rischio è basso, circa il 5%.
  • Se la madre è anche HIV positiva il rischio più che raddoppia.
  • Parto cesareo: usato come prevenzione per l’HIV, non per l’HCV: il rischio non cambia tra cesareo e parto naturale, quindi non va considerato misura di prevenzione.
  • Allattamento: nemmeno l’allattamento artificiale è misura di prevenzione. Le madri HCV+ possono allattare al seno, perché nel latte non c’è HCV anche se la madre è HCV-RNA+; va valutata con attenzione un’eventuale contaminazione ematica, ad esempio per ragadi al seno.

Punti oscuri e microtrasfusioni

Sulle modalità di trasmissione restano molti punti oscuri: al di là del sangue e della condivisione di siringhe non sono state evidenziate modalità efficaci, quindi qualcosa ancora sfugge.

Sono emerse osservazioni sulle microtrasfusioni effettuate diffusamente tra fine anni ‘60 e inizio anni ‘70 (e tuttora) su bambini prematuri o sottopeso: sacche piccolissime e piatte, chiamate in reparto “bistecchine”. In quegli anni l’infezione era al suo picco e il sangue non era controllabile, quindi quei bambini, oggi adulti, potrebbero essere stati esposti al virus.

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