Diagnosi dell’Artrite Infettiva

Esami

• Artrocentesi con esame e coltura del liquido sinoviale.
• Emocoltura.
• In genere emocromo e VES (o PCR).
• Test molecolari (PCR, reazione a catena della polimerasi).
• Talvolta diagnostica per immagini.

Sospetto clinico

• Artrite monoarticolare acuta.
• Associazioni di sintomi tipiche di particolari sindromi articolari infettive (vedi Forme Cliniche dell’Artrite Infettiva (Gonococcica, Non Gonococcica, da Borrelia)).
• Anche sintomi monoarticolari lievi devono far sospettare l’infezione in pazienti:
  • che assumono immunosoppressori (corticosteroidi, inibitori del TNF);
  • con fattori di rischio (es. artrite reumatoide);
  • con protesi articolare;
  • con un’infezione extra-articolare che può diffondersi all’articolazione (infezione genitale gonococcica, polmonite, batteriemia, qualsiasi infezione da anaerobi).

Artrite infettiva in generale

Esame del liquido sinoviale

È il caposaldo della diagnosi. Si esegue:

• esame macroscopico;
• conta cellulare e formula leucocitaria;
• colorazione di Gram;
• coltura in aerobiosi e anaerobiosi;
• ricerca di cristalli.

Aspetto e cellularità.

• Un liquido maleodorante suggerisce un’infezione da anaerobi.
• Nell’infezione acuta la conta è in genere > 20.000/µL (talvolta > 100.000/µL), con > 95% di polimorfonucleati.
• La conta è più alta nella forma non gonococcica che nella gonococcica.
• Può essere bassa nelle infezioni iniziali o parzialmente trattate.

Gram e coltura. Il Gram mostra germi solo nel 50–75% delle artriti batteriche acute, più spesso stafilococchi. Se positivo è suggestivo, ma l’elemento diagnostico definitivo è la coltura. Inoculare il liquido in flaconi per emocoltura aerobica migliora il rilevamento di Kingella kingae.

Cristalli e casi dubbi.

• La presenza di cristalli non esclude un’artrite infettiva concomitante.
• A volte il liquido non permette di distinguere un’infezione da un’infiammazione di altra causa. Se la distinzione è impossibile, in attesa delle colture si presume un’artrite infettiva.

Esami ematici

Si eseguono abitualmente emocolture, emocromo e VES o PCR. Tuttavia:

• risultati normali non escludono l’infezione;
• conta leucocitaria, VES e PCR possono aumentare sia nelle infiammazioni infettive sia in quelle non infettive, compresa la gotta.

L’uricemia non va usata per diagnosticare o escludere la gotta come causa dell’artrite, perché può essere normale o bassa (vedi Diagnosi della Gotta).

Test molecolari

Le PCR rilevano direttamente i microrganismi nei campioni clinici.

• Gonococchi: test di amplificazione degli acidi nucleici su campioni di cervice, uretra, orofaringe o retto.
• Germi difficili da coltivare, come Mycobacterium tuberculosis e Tropheryma whipplei (vedi Malattia di Whipple): rilevabili direttamente nel liquido sinoviale.

Imaging

• RX standard: non diagnostiche di infezione acuta, ma escludono altre condizioni (es. fratture).
  • Fase iniziale: solo tumefazione dei tessuti molli e segni di versamento.
  • Dopo 10–14 giorni di infezione non trattata: restringimento dello spazio articolare (distruzione della cartilagine), erosioni o foci di osteomielite subcondrale.
  • Gas intra-articolare: suggerisce infezione da Escherichia coli o da anaerobi.
• RM: indicata se l’articolazione non è facilmente accessibile all’esame obiettivo e all’aspirazione (es. articolazione assiale). Insieme all’ecografia identifica versamenti o ascessi da aspirare o drenare, a scopo diagnostico e terapeutico. Può dare indizi precoci di Osteomielite associata.
• Scintigrafia ossea con tecnezio-99m:
  • può dare falsi negativi;
  • dà falsi positivi nelle artriti infiammatorie non infettive come la gotta, perché la captazione aumenta per il maggior flusso ematico nelle sinoviali infiammate e nell’osso metabolicamente attivo.
• Limite comune: né scintigrafia né RM distinguono un’infezione da un’artrite da cristalli.

Artrite gonococcica

Campioni e terreni

Se si sospetta un’artrite gonococcica, sangue e liquido sinoviale vanno seminati immediatamente su piastre di agar cioccolato non selettivo. I campioni di uretra, endocervice, retto e faringe vanno seminati su terreno selettivo di Thayer-Martin.

Test molecolari ed emocolture

• I test sugli acidi nucleici, usati spesso per l’infezione genitale, si eseguono sul liquido sinoviale solo in laboratori specializzati.
• Si eseguono anche colture genitali o test del DNA.
• Le emocolture possono essere positive nella prima settimana e aiutano la diagnosi microbiologica.

Interpretazione

• Le colture del liquido di un’artrite francamente purulenta sono in genere positive; anche il liquido delle lesioni cutanee può esserlo.
• Se i criteri clinici indicano un’infezione gonococcica disseminata, la si considera presente anche con colture tutte negative.
• La risposta clinica agli antibiotici, attesa entro 5–7 giorni, aiuta a confermare la diagnosi.

🔗 Collegamenti

• Artrite Infettiva Acuta (Generalità e Patogenesi) — 📋 malattia diagnosticata
• Forme Cliniche dell’Artrite Infettiva (Gonococcica, Non Gonococcica, da Borrelia) — 📋 quadri clinici che guidano il sospetto
• Artrite Infettiva Cronica — 🔄 colture per micobatteri e funghi
• Diagnosi della Gotta — 🔄 diagnosi differenziale con l’artrite da cristalli
• Diagnosi e Prognosi dell’Artrite Reumatoide — 🔄 diagnosi differenziale sul liquido sinoviale
• Osteomielite — 🔬 osteomielite subcondrale associata