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Ematoma Subdurale

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Ematoma Subdurale

TC: voluminoso ematoma subdurale fronto-parietale sinistro con spostamento della linea mediana. Fonte: Wikimedia Commons (James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0).

Definizione

Raccolta di sangue tra la dura madre e l’aracnoide, quindi sotto la dura. La causa è completamente diversa da quella dell’Ematoma Epidurale acuto arterioso: si rompono i vasi venosi a ponte, che collegano le vene della superficie della pia madre ai seni venosi. Si trovano nella volta cranica, soprattutto in regione fronto-parietale, lungo il seno sagittale superiore, il seno trasverso o nello spessore della dura. La rottura provoca la fuoriuscita di sangue a bassa pressione tra dura e aracnoide.

Eziologia e fattori predisponenti

  • Traumi con accelerazione angolare: brusche variazioni della posizione inerziale del capo in senso antero-posteriore o latero-laterale, come negli incidenti stradali. Lo schianto o la brusca decelerazione spostano violentemente il contenuto cranico e mettono in tensione le vene a ponte, che si rompono spesso nel punto di innesto.
  • Atrofia cerebrale: rende le vene a ponte vulnerabili anche a trazioni e distensioni da piccoli traumi. Per questo la malattia colpisce soprattutto gli anziani, ma anche i diabetici, che hanno già alterazioni dell’architettura e della resistenza dei vasi.
  • Idrocefalo: l’aumento del liquor espone a decompressioni improvvise che mettono in trazione e distensione i vasi.
  • Terapia anticoagulante: spesso associata alle cause precedenti.

Negli anziani, nei diabetici e nei soggetti con atrofia cerebrale possono bastare piccoli traumi misconosciuti.

Forme cliniche

  • Acuto: si manifesta entro pochi giorni.
  • Cronico: sintomi diluiti nel tempo, da 3–4 settimane fino a 1–2 anni, talvolta scoperto casualmente.

L’ematoma può dare sintomi apparentemente estranei alla patologia vascolare: sono descritti anziani con ematomi subdurali voluminosi e alterazioni cognitive di tipo demenza, un tempo internati in manicomio.

Anatomia patologica

La morfologia dipende dalla velocità di formazione.

  • Forma acuta: essenzialmente sangue coagulato.
  • Forma cronica: lo stravaso induce una reazione infiammatoria locale con formazione di due neomembrane connettivali:
    • la membrana verso la dura, spessa diversi millimetri e molto vascolarizzata. Dai vasi neoformati escono cellule mesenchimali, fibroblasti e macrofagi che riassorbono progressivamente il sangue e riorganizzano l’ematoma, trasformandolo in settimane-mesi in una massa fibrosa ricca di emosiderina (dalla degradazione dell’emoglobina);
    • la membrana verso l’aracnoide, sottile e avascolare, che resta staccata dalla leptomeninge e può essere facilmente asportata dal neurochirurgo.

La differenza dipende dal fatto che la dura ha un’elevata reattività neoformativa mesenchimale (tessuto di granulazione vascolarizzato, fibroblasti, neoformazione di collagene), mentre l’aracnoide ha una reattività bassa (lamina avascolare fatta essenzialmente di collagene).

Evoluzione

  • Guarigione: le due membrane si fondono in una cicatrice, spesso trovata come reperto autoptico, con possibili calcificazioni o ossificazioni. L’ossificazione può arrivare a formare osso con colonizzazione da parte di midollo emopoietico.
  • Persistenza di sangue liquido: anche molto tempo dopo il trauma, il tessuto di granulazione neovascolarizzato può andare incontro a emorragie ripetute per microtraumi, espandendo progressivamente l’ematoma.

Clinica

  • Forme acute: sintomi acuti.
  • Forme croniche: possono essere semplici reperti autoptici, rimasti clinicamente silenti per tutta la vita.

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