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Pielonefrite Acuta

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Pielonefrite Acuta

È un’infiammazione suppurativa acuta del rene da infezione batterica o virale, che raggiunge il rene sia per via ematogena, da diffusione setticemica, sia per via ascendente, da reflusso vescico-ureterale.

Micrografia a forte ingrandimento di pielonefrite acuta su biopsia renale. Colorazione EE. Fonte: Wikimedia Commons (Nephron, CC BY-SA 3.0).

Morfologia

I segni morfologici tipici sono la flogosi interstiziale suppurativa distribuita a focolai, gli aggregati endotubulari di neutrofili e la necrosi tubulare.

La suppurazione si manifesta con ascessi focali o ampie aree cuneiformi, con distribuzione casuale e imprevedibile, ma più frequente ai poli superiore e inferiore. Inizialmente l’infiltrato è limitato all’interstizio, poi l’ascesso ingloba e distrugge i tubuli. I glomeruli sono relativamente resistenti, ma vengono distrutti se compresi in aree di grande necrosi.

Complicanze

  1. Necrosi papillare: in caso di diabete e ostruzione, generalmente bilaterale.
  2. Pionefrosi: in caso di ostruzione totale, l’essudato non viene drenato e riempie la cavità.
  3. Ascesso perinefrico: estensione dell’infiammazione suppurativa al tessuto perirenale.

Guarigione

Dopo la fase acuta si ha guarigione: i foci infiammatori vengono sostituiti da fibrosi, evidente come cicatrici depresse sulla superficie (atrofia tubulare più fibrosi interstiziale più infiltrato irregolare, con conservazione del parenchima). La cicatrice pielonefritica si associa quasi sempre a infiammazione, fibrosi e deformazione dei calici e della pelvi.

Condizioni predisponenti

  • Ostruzione del tratto urinario, congenita o acquisita.
  • Manipolazioni strumentali delle vie urinarie, in genere la cateterizzazione.
  • Reflusso vescico-ureterale.
  • Gravidanza: dal 4 al 6% delle gestanti sviluppa batteriuria e, se non trattata, il 20-40% di queste presenta infine un’infezione urinaria sintomatica.
  • Sesso ed età: dopo il primo anno di vita — quando le anomalie congenite sono più comuni nei maschi — e fino ai 40 anni le infezioni sono molto più frequenti nelle donne; con l’avanzare dell’età aumenta l’incidenza nel maschio come conseguenza dell’ipertrofia prostatica e delle eventuali manipolazioni strumentali.
  • Lesioni renali preesistenti, che causano cicatrizzazione e ostruzione intrarenale.
  • Diabete mellito: per aumentata suscettibilità alle infezioni, disfunzioni vescicali neurogene e, più frequentemente, cateterizzazioni.
  • Immunosoppressione e immunodeficienza.

Clinica e diagnosi

Si presenta con dolore improvviso all’angolo costovertebrale e segni sistemici di infezione, come febbre e malessere generale. Compaiono spesso segni di irritazione vescicale e uretrale: disuria, pollachiuria, minzione imperiosa.

L’urina contiene molti leucociti (piuria) provenienti dall’infiltrato infiammatorio, ma la piuria non permette di differenziare le infezioni delle vie superiori da quelle delle vie inferiori. Il reperto di cilindri leucocitari tipicamente pieni di neutrofili (cilindri di pus) dimostra il coinvolgimento del rene, perché i cilindri si formano solo nei tubuli. La diagnosi di infezione è confermata dagli esami colturali quantitativi.

Decorso

La pielonefrite acuta non complicata ha decorso benigno e i sintomi scompaiono entro pochi giorni dall’inizio di un’appropriata terapia antibiotica. I batteri possono tuttavia persistere nelle urine, così come può manifestarsi un’infezione recidivante da ceppi diversi di E. coli o da altri microrganismi: la batteriuria può quindi scomparire oppure persistere, a volte per anni.

In presenza di ostruzione urinaria non risolta, diabete mellito o immunodeficienza il decorso è più grave e si hanno ripetuti episodi setticemici; la sovrapposizione di una necrosi papillare può portare all’insufficienza renale acuta.

Nefropatia da poliomavirus

Entità caratteristica del trapiantato: la riattivazione del virus conseguente alla terapia immunosoppressiva provoca la distruzione dell’organo trapiantato per effetto virale citopatico.

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