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Nefropatia Diabetica

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Nefropatia Diabetica

I reni sono particolarmente colpiti dal diabete: l’insufficienza renale è seconda solo all’infarto del miocardio come causa di morte. Sono presenti tre tipi di lesioni: (1) lesioni glomerulari; (2) lesioni vascolari renali (in particolare arteriolosclerosi); (3) pielonefrite, compresa la papillite necrotizzante.

Glomerulosclerosi diabetica con sindrome nefrosica. Colorazione PAS. Fonte: Wikimedia Commons (No machine-readable author provided. KGH assumed (based on c, CC BY-SA 3.0).

Lesioni glomerulari

  • Ispessimento della membrana basale capillare (GBM): rilevabile solo al microscopio elettronico; presente in quasi tutti i casi di nefropatia diabetica. Inizia già 2 anni dopo l’esordio del tipo 1 e a 5 anni l’aumento è di circa il 30%; progredisce in parallelo all’allargamento mesangiale e all’ispessimento delle membrane basali tubulari.
  • Sclerosi mesangiale diffusa: diffuso aumento della matrice mesangiale (la proliferazione cellulare non è dominante), con depositi PAS-positivi; l’espansione del mesangio correla con la proteinuria e può progredire verso configurazioni nodulari.
  • Glomerulosclerosi nodulare (glomerulosclerosi intercapillare o malattia di Kimmelstiel-Wilson): noduli di matrice ovoidali o sferici, spesso laminati, PAS-positivi, situati nel core mesangiale dei lobuli alla periferia del glomerulo, circondati da anse capillari pervie o dilatate. La mesangiolisi (sfilacciamento dell’interfaccia mesangio-capillare) può produrre microaneurismi capillari. Non tutti i lobuli sono interessati (gli altri mostrano sclerosi diffusa); con la progressione i noduli si ingrossano e obliterano la matassa glomerulare, spesso con accumuli ialini (“cappucci di fibrina” nelle anse, “gocce capsulari” sulla capsula di Bowman). Le arteriole afferenti ed efferenti mostrano ialinosi; il rene va incontro a ischemia, atrofia tubulare, fibrosi interstiziale e contrazione. Circa il 15-30% dei diabetici di lunga durata sviluppa glomerulosclerosi nodulare, solitamente con insufficienza renale.

Lesioni vascolari

Aterosclerosi e arteriolosclerosi renale fanno parte della macroangiopatia. L’arteriolosclerosi ialina interessa sia le arteriole afferenti sia le efferenti (queste ultime praticamente mai coinvolte nei non diabetici).

Pielonefrite

Infiammazione acuta o cronica che inizia nell’interstizio e si propaga ai tubuli; più frequente e grave nei diabetici. La papillite necrotizzante (necrosi della papilla) è molto più comune nei diabetici.

Clinica

La manifestazione più precoce è la microalbuminuria (>30 ma <300 mg/die), anche marker di morbilità e mortalità cardiovascolare aumentate: i pazienti vanno esaminati per macroangiopatia e trattati aggressivamente sui fattori di rischio cardiovascolare. Senza intervento, ~80% dei tipo 1 e 20-40% dei tipo 2 sviluppano macroalbuminuria (>300 mg/die) in 10-15 anni, con comparsa di ipertensione. Entro 20 anni più del 75% dei tipo 1 e ~20% dei tipo 2 con nefropatia conclamata progrediscono all’insufficienza renale terminale, con necessità di dialisi o trapianto renale. La frequenza è influenzata dal corredo genetico (nativi americani, ispanici e afroamericani a rischio maggiore dei bianchi).

(Integrazione da: sbobina 6 extra)

Patogenesi delle lesioni glomerulari

La nefropatia diabetica è una delle principali cause di insufficienza renale cronica: nel 40% dei pazienti con diabete di tipo 1 o di tipo 2 insulino-dipendente si arriva a insufficienza renale severa o terminale. Le lesioni glomerulari sono identiche nel DM1 e nel DM2 e si manifestano clinicamente in tre modi: proteinuria non nefrosica, sindrome nefrosica, insufficienza renale cronica.

La patogenesi è riconducibile a due processi:

  1. Difetto metabolico: radicali liberi e prodotti finali di glicosilazione determinano ispessimento della MBG e aumento della matrice mesangiale.
  2. Effetti emodinamici: l’ipertrofia glomerulare conduce a glomerulosclerosi.

Entrambi i processi contribuiscono alla perdita dei podociti, per apoptosi — indotta dalle alterazioni metaboliche e dagli agenti ossidanti — oppure per distacco dalla membrana basale.

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