Meccanismi di Progressione del Danno Renale
L’esito del danno glomerulare dipende da gravità del danno renale iniziale, natura e persistenza degli antigeni, stato immunitario, età e predisposizione genetica. Esiste però una soglia oltre la quale la progressione si autoalimenta: in ogni malattia renale che distrugga i nefroni funzionanti e riduca il GFR al di sotto del 30-50% del normale, l’evoluzione verso l’insufficienza renale terminale procede a velocità relativamente costante, indipendentemente dallo stimolo originario e dall’attività della malattia di base.
Le due principali caratteristiche istologiche del danno renale progressivo sono la glomerulosclerosi focale e segmentaria e la fibrosi tubulo-interstiziale.
Ialinizzazione dei glomeruli e atrofia tubulare: all’istologia ampia fibrosi interstiziale, tiroidizzazione e atrofia dei tubuli. Fonte: Wikimedia Commons (Matsunami, Masatoshi; Kinoshita, Kazuya; Tanaka, Kiho; Nakam, CC BY 4.0).
1. Glomerulosclerosi focale e segmentaria (adattativa)
È dovuta a un processo di adattamento che coinvolge i glomeruli non interessati dalla patologia e comporta proteinuria, anche quando la patologia primaria non è glomerulare.
L’ipertrofia compensatoria dei glomeruli rimanenti contribuisce inizialmente a mantenere la funzione renale, ma sviluppa rapidamente proteinuria e glomerulosclerosi, fino alla forma terminale con uremia. L’ipertrofia glomerulare si associa a modificazioni emodinamiche: aumento del flusso ematico glomerulare, aumento della filtrazione e ipertensione capillare, spesso con ipertensione sistemica.
La sclerosi è determinata dalla sequenza: danno endoteliale ed epiteliale → aumentata permeabilità glomerulare alle proteine → accumulo di proteine nella matrice mesangiale → proliferazione mesangiale → infiltrazione macrofagica → accumulo di matrice extracellulare, fino alla glomerulosclerosi da ablazione renale, in cui la riduzione della massa renale innesca un circolo vizioso.
Contribuisce alla progressione anche l’incapacità rigenerativa dei podociti dopo il danno: i podociti rimanenti si allungano in modo anomalo per mantenere un’appropriata barriera di filtrazione, con conseguente anomala filtrazione delle proteine e perdita del supporto strutturale della parete capillare; ne deriva dilatazione segmentaria dell’ansa capillare, non più controbilanciata dalla pressione intracapillare, con formazione di sinechie fibrose e sclerosi.
Il trattamento per interrompere la glomerulosclerosi si basa sugli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone, che riducono l’ipertensione glomerulare ed esercitano un effetto diretto sui vari meccanismi.
2. Fibrosi tubulo-interstiziale
Accompagna molte glomerulonefriti acute e croniche e contribuisce alla loro progressione. La riduzione della funzionalità renale correla molto più strettamente con l’estensione del danno tubulointerstiziale che con la gravità del danno glomerulare.
Può essere causata da danno ischemico o da infiammazione interstiziale acuta o cronica. Si ritiene che la proteinuria causi direttamente il danno e l’attivazione delle cellule tubulari, che contribuiscono alla fibrosi mediante citochine, chemochine e fattori di crescita.
🔗 Collegamenti
- Glomerulosclerosi Focale e Segmentaria — 🔄 la stessa lesione come entità nosologica primitiva
- Insufficienza Renale Cronica (Stadi Evolutivi) — ➡️ esito
- Glomerulonefrite Cronica — ➡️ quadro terminale delle glomerulopatie
- Nefrite Tubulointerstiziale (Generalità) — 🔗 componente tubulo-interstiziale del danno
- Pielonefrite Cronica e Nefropatia da Reflusso — 🔗 nefropatia da ablazione renale post-cicatriziale