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Polmonite Interstiziale Usuale (UIP) e Fibrosi Polmonare Idiopatica (IPF)

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Polmonite Interstiziale Usuale (UIP) e Fibrosi Polmonare Idiopatica (IPF)

Il termine UIP definisce un quadro isto-patologico (non cito-patologico). Il suo corrispettivo clinico è la fibrosi polmonare idiopatica (IPF): una polmonite interstiziale cronica fibrosante a eziologia sconosciuta, con esordio lento e subdolo ed evoluzione progressiva e fatale. Si ha progressivo accumulo di collagene con variabile infiltrato infiammatorio linfoplasmacellulare.

Caratteristica fondamentale: non-uniformità

Quadro istopatologico eterogeneo/variegato, con eterogeneità sia spaziale sia temporale:

  • Spaziale: aree di parenchima con diversi tipi di alterazione (fibrosi, infiammazione cronica) intercalate ad aree apparentemente normali; il danno è soprattutto periferico e sottopleurico;
  • Temporale: le singole aree non progrediscono in modo sincrono (non hanno la “stessa età”).

Evoluzione istopatologica

Il primum movens (causa ignota) sono i foci di proliferazione fibroblastica: noduli di fibroblasti che accumulano matrice extracellulare poi collagenizzata. Compaiono in modo imprevedibile, ma più frequentemente in sede periferica sottopleurica, e portano a fibrosi progressiva. Ingiurie microscopiche ricorrenti aumentano i foci negli anni (danno evoca danno).

L’evoluzione porta a dilatazioni cistiche che si estendono dal parenchima sottopleurico all’ilo (le cisti maggiori sono sempre sottopleuriche, dato radiologico importante), rivestite da epitelio ciliato e con muco (possibili livelli idroaerei). Il processo fibrosante diffuso (“cirrosi polmonare”) porta alla trasformazione a nido d’ape (honeycombing) (vedi Polmone a Nido d’Ape (Honeycombing)) con:

  • retrazione del collagene (il collagene IV è sostituito dal I e III, tipico dei tendini);
  • progressiva obliterazione degli spazi alveolari, sostituiti da epitelio ciliato inadatto agli scambi;
  • aumento della distanza vaso-spazio aereo.

Esiste una correlazione micro-macroscopica fedele con gradiente apico-basale (aggravamento da apice a base).

Metodiche di biopsia

Entrambe in corso di broncoscopia:

  • Biopsia transbronchiale: si strappano piccoli frammenti dopo aver perforato la parete del bronchiolo; diagnosi poco agevole nei processi a distribuzione eterogenea;
  • Criobiopsia: una sonda raffreddata con gas si attacca al parenchima per gradiente termico; ritraendola si strappa un frammento più grande (5-6 mm); più rappresentativa, ma con mortalità ~1% (rischio di emorragia da rottura vasale) — alcuni centri l’hanno abbandonata.

Quadro clinico

Adulti anziani (60-70 anni, età media 59), soprattutto uomini (in aumento anche le donne). Esordio insidioso: affaticamento, dispnea, tosse secca. Malattia restrittiva:

  • rapporto FEV1/FVC invariato o lievemente aumentato;
  • riduzione della DLCO (diffusione del CO), precocemente compromessa anche con radiologia non evidente.

Quadro radiologico

Coinvolgimento cronico e progressivo, gradiente apico-basale e ilo-periferico; dalle iniziali reticolazioni delicate alle opacità reticolo-nodulari fino al honeycomb (bande di fibrosi con cisti).

Storia naturale e prognosi

Prognosi pessima, mortalità > 60-70%; sopravvivenza a 10 anni rara, la maggior parte muore in 4-5 anni (peggiore con fumo, sesso maschile, stadio avanzato). Nessuna restitutio ad integrum: i danni sono permanenti. Andamento a peggioramenti/apparenti miglioramenti progressivamente calanti. Possibili esacerbazioni acute (drammatico peggioramento in giorni/settimane, anche fatale), scatenate da infezioni (inverno) o interventi chirurgici; alla biopsia in esacerbazione: nulla di cambiato (UIP), o danno alveolare diffuso (DAD) sovrapposto.

Terapia

Cortisone e chemioterapici non hanno dato miglioramenti significativi. Oggi si usa il pirfenidone, che blocca i fibroblasti impedendo la produzione di collagene.

Eziopatogenesi

Si sa poco. Teoria accreditata: l’evento critico è a livello dell’unità respiratoria terminale, per difetto delle cellule staminali incapaci di mantenere la normale rigenerazione. La cellula staminale modificata non si differenzia in senso epiteliale ma mesenchimale (transizione epitelio-mesenchimale) → eccesso di fibroblasti e collagene nei foci. Sorta di “ritorno all’embrionalità” del polmone. Le cisti si formano per accumulo di muco e dilatazione progressiva secondo la legge di Laplace.

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