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Valore Predittivo del Linfonodo Sentinella

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Valore Predittivo del Linfonodo Sentinella

ITC (pN0itc) e micrometastasi (pN1mi) non sono considerate degne di dissezione ascellare, oggi indicata esclusivamente in caso di metastasi.

La relazione fra tumore, linfonodi ascellari e metastasi è mediata da una serie complessa di fattori:

  • invasione vascolare peritumorale, e quindi la probabilità di raggiungere i linfonodi;
  • tipo istologico, speciale o non speciale;
  • focalità, cioè il numero di noduli nella mammella;
  • grado di differenziazione del tumore.

Tutti questi sono valutabili solo sul campione chirurgico, mentre serve un’informazione disponibile prima dell’asportazione della mammella, per decidere se eseguire la dissezione.

➔ L’esame del linfonodo sentinella serve a sostituire virtualmente tutti questi fattori nella predizione di metastasi nei linfonodi non sentinella.

Il trial clinico

Un trial randomizzato ha assegnato un numero elevato di donne alla procedura del sentinella o alla dissezione ascellare, permettendo di stabilire la correlazione fra positività del sentinella e presenza di metastasi nei linfonodi non sentinella.

Su 1.228 pazienti con biopsia del sentinella positiva:

  • 65% metastasi
  • 26% micrometastasi
  • 9% ITC

I pazienti con metastasi nei rimanenti linfonodi ascellari, indipendentemente dal tipo di positività del sentinella, sono stati il 39,4% (484 su 1.228).

➔ Il linfonodo sentinella, anche quando macrometastatico, nella maggior parte dei casi è l’unico linfonodo metastatico del cavo ascellare.

Rischio di linfonodi addizionali positivi

Calcolato in funzione del tipo di colonizzazione del sentinella:

  • macrometastasi → 82,4%
  • micrometastasi → 14,1%
  • ITC → 3,5%

➔ Con sole micrometastasi o ITC il rischio di ulteriori metastasi ascellari è decisamente più basso, e la differenza fra i due gruppi non è statisticamente significativa. È quindi possibile assimilare micrometastasi e ITC, considerando invece separatamente le metastasi, che comportano un rischio elevato.

Considerando l’intera coorte — perché a priori non si sa se il sentinella sarà positivo — il rischio scende al 5,5% per le micrometastasi e all’1,4% per le ITC.

➔ Solo le metastasi contano: micrometastasi e ITC comportano un rischio che nella popolazione generale non supera il 5%.

Analizzando il tipo di metastasi addizionali e non solo il numero: con un sentinella macrometastatico, in più della metà dei casi anche le metastasi rimanenti sono macrometastasi, potenzialmente un problema oncologico; con micrometastasi il rischio è molto più basso, ma si possono comunque trovare macrometastasi.

Perché esistono casi discordanti

Il motivo per cui si possono trovare micrometastasi o ITC nel sentinella e macrometastasi nel resto del cavo ascellare è probabilmente un’alterazione del drenaggio linfatico: il vero linfonodo sentinella era quello macrometastatico, ma la sua struttura è stata così sovvertita dalla crescita tumorale da renderlo poco raggiungibile dall’albumina e quindi scintigraficamente invisibile. Non impregnandosi di tracciante, la linfa viene deviata verso un linfonodo con minore carico neoplastico e maggiore capacità di concentrarla.

I falsi negativi e il fattore tempo

Studi degli anni ‘90 hanno mostrato che, a fronte di un linfonodo sentinella negativo, si trovavano metastasi nel rimanente cavo ascellare in circa il 6% dei casi — ed è la ragione per cui il valore predittivo negativo è del 94% e non del 100%. Il meccanismo è lo stesso della deviazione della linfa radioattiva.

Il 6% è però un valore complessivo, ottenuto confrontando linfonodi sentinella e rispettivi cavi ascellari senza tenere conto di quando quelle metastasi si siano formate. Distribuito su un follow-up di 12 anni, corrisponde a una probabilità di 0,5% per anno. E plottando il tasso cumulativo di incidenza di metastasi ascellari nel tempo, a sentinella negativo il rischio complessivo risulta dello 0,87%, cioè meno dello 0,07% per anno.

➔ Il valore predittivo negativo del 94% è un dato statico; in una concezione dinamica, in funzione del follow-up della paziente, il rischio reale anno per anno è molto basso. È questa la ragione della grande rilevanza assunta dal linfonodo sentinella.

Per questi motivi oggi non si procede più alla dissezione ascellare quando il sentinella è positivo per sole ITC o micrometastasi. All’inizio ciò era possibile solo all’interno dei trial clinici, mentre fuori dai trial la procedura continuava a implicare la dissezione.

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