Stadiazione TNM del Carcinoma della Mammella
La stadiazione TNM esprime il grado di estensione della malattia ed è, insieme al grading, l’altro dato essenziale del referto di patologia mammaria.
Fattore T
Il fattore T descrive il tumore primario. Nella definizione dell’estensione locale il criterio discriminatorio è il diametro tumorale: essendo la mammella un organo sottocutaneo, il tumore invasivo cresce aumentando di diametro, può venire a contatto con le strutture vicine (parete toracica, cute), può dare più noduli nella stessa mammella o presentarsi come carcinoma infiammatorio.
Qualsiasi carcinoma, in situ o invasivo, è descritto dal fattore T, e in particolare dal pT, cioè il T definito dal patologo con indagini macro- e microscopiche. La suddivisione per diametro è stata costruita sulle curve di sopravvivenza:
- carcinomi fino a 1 mm → T1mi, carcinomi microinvasivi, a prognosi eccellente;
- a partire da 0,5 cm → T1a, e a salire secondo la tabella;
- tumore >5 cm → T3, purché non infiltri strutture adiacenti;
- coinvolgimento della parete toracica → pT4a;
- ulcerazione e distruzione cutanea e/o edema e/o noduli satelliti ipsilaterali → pT4b;
- pT4a + pT4b → pT4c;
- carcinoma infiammatorio → pT4d.
⚠️ Per definire lo stadio pT4b non basta la semplice infiltrazione di derma ed epidermide: serve un’azione distruttiva. È una precisazione importante per non attribuire, come accadeva in passato, stadi troppo avanzati a tumori che si limitano a infiltrare. È significativa anche la presenza del tipico edema a buccia d’arancia, legato alla compromissione del drenaggio linfatico: si riscontra all’esame obiettivo — l’aspetto deriva dalla retrazione della cute — e fornisce un’informazione stadiativa di rilievo semeiologico.
Probabilità di metastasi in funzione di T
All’aumentare del valore di T aumenta progressivamente la probabilità di metastasi linfonodali.
Il carcinoma in situ risulta storicamente associato a una frequenza bassa ma non nulla di metastasi linfonodali; il dato deriva però da valutazioni errate del passato, in cui il tumore non era stato campionato adeguatamente e non erano stati identificati focolai di carcinoma invasivo. In tutte le casistiche moderne le metastasi del pTis sono lo 0%: alla paziente va riferito che il carcinoma in situ non dà metastasi, e se se ne rilevano significa che qualcosa è sfuggito — un errore di campionamento o un focolaio invasivo non individuato nella resezione chirurgica.
Fattore N
Descrive i linfonodi del cavo ascellare. Si usano le categorie di micrometastasi e di cellule tumorali isolate:
- assenza di metastasi oppure presenza di sole cellule tumorali isolate → pN0, con i suffissi:
- (sn) se il linfonodo coinvolto è il linfonodo sentinella;
- i-/i+ se le cellule tumorali isolate sono identificate con l’immunoistochimica;
- mol-/mol+ se sono identificate con tecniche molecolari;
- aggregato maggiore, cioè micrometastasi → pN1mi;
- per gli stadi successivi si usano la localizzazione anatomica e il numero di linfonodi coinvolti.
Fattore M
Solo M0 e M1: metastasi a distanza assenti o presenti.
Raggruppamento in stadi
Le combinazioni di T, N e M definiscono quadri di malattia con prognosi simile: per esempio lo stadio 2 raggruppa pazienti con T1 o T2 e N0 o N1.
⚠️ Indicazioni del docente
Il TNM non va imparato a memoria, ma capito nella sua logica.
🔗 Collegamenti
- Carcinoma Microinvasivo della Mammella (pT1mi) — 📋 categoria T più bassa, con biologia propria
- Carcinoma Infiammatorio della Mammella — 📋 definisce il pT4d
- Linfonodo Sentinella — 🔬 base della categorizzazione N
- Grading dei Carcinomi Invasivi (Metodo di Elston-Ellis) — 🔗 l’altro dato prognostico del referto
- Stadio (Staging) — 🔗 principi generali della stadiazione