Atomoxetina

Scheda-farmaco — la seconda molecola della classe Psicostimolanti nell'ADHD (Metilfenidato e Atomoxetina), e l'alternativa non stimolante al metilfenidato.

Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-19.

Classe: inibitore selettivo della ricaptazione della noradrenalina (NRI); non stimolante · ATC: N06BA09 · Nome commerciale: Strattera · ⚠️ Non tabellata: ricetta ripetibile, nessun registro dei stupefacenti (a differenza del metilfenidato) · PubChem CID 54841

Perché questa molecola

L’atomoxetina esiste per risolvere il problema che il metilfenidato si porta dietro: è uno stupefacente tabellato con potenziale d’abuso. Agendo sul solo NET e non sul DAT, l’atomoxetina ottiene un risultato clinico simile senza produrre il picco dopaminergico nel nucleus accumbens — e quindi senza rinforzo, senza abuso, senza tabellazione.

Il meccanismo per cui un farmaco puramente noradrenergico migliori anche il tono dopaminergico è elegante e vale la pena tenerlo a mente: nella corteccia prefrontale i trasportatori DAT sono scarsi e la dopamina viene ricaptata in gran parte proprio dal NET. Bloccare il NET nella PFC aumenta quindi sia noradrenalina sia dopamina, mentre nello striato e nell’accumbens — dove il DAT è abbondante e il NET marginale — non succede nulla. È selettività regionale ottenuta senza selettività recettoriale: uno dei casi più istruttivi del corso.

Il prezzo di questa eleganza è clinico ed è il suo secondo tratto distintivo: l’atomoxetina non funziona subito. Serve un’occupazione stabile del trasportatore e un adattamento a valle: il beneficio compare in 2-4 settimane e si consolida in 6-12, esattamente come per gli antidepressivi. Il metilfenidato agisce dalla prima dose. Questa differenza, e non l’efficacia media, è ciò che decide quale dei due si sceglie.

Il terzo tratto è farmacogenetico: è un substrato CYP2D6 puro, e i poor metabolizer hanno un’esposizione circa 10 volte superiore.

Struttura

Struttura 2D dell’atomoxetina (PubChem CID 54841). Formula C₁₇H₂₁NO, PM 255,35 g/mol.

Una fenossi-fenilpropilammina: la stessa impalcatura della fluoxetina, da cui si distingue per la posizione del sostituente sull’anello arilossilico. Quella singola differenza sposta la selettività dal SERT al NET — cioè da antidepressivo SSRI a farmaco per l’ADHD. È un esempio di manuale di come piccoli spostamenti su uno scaffold comune ridefiniscano la classe farmacologica. La forma commercializzata è l’enantiomero (R)-(−), circa 9 volte più potente dell’(S).

Farmacodinamica

Catena d’azione: atomoxetina → blocco selettivo del NET → aumento di noradrenalina ovunque e di dopamina nella sola corteccia prefrontale.

flowchart TD
  A["atomoxetina"] -->|inibizione SELETTIVA| B["NET<br/>trasportatore della noradrenalina"]
  B --> C["CORTECCIA PREFRONTALE<br/>DAT scarso, la dopamina e ricaptata dal NET"]
  C --> D["↑ noradrenalina E ↑ dopamina<br/>→ ↑ attenzione, ↑ controllo esecutivo"]
  B --> E["STRIATO e NUCLEUS ACCUMBENS<br/>DAT abbondante, NET marginale"]
  E --> F["nessun aumento dopaminergico<br/>→ NESSUN RINFORZO<br/>→ nessun potenziale d'abuso"]
  G["adattamento recettoriale a valle"] --> H["⚠️ effetto clinico solo dopo 2-4 settimane<br/>(vs prima dose del metilfenidato)"]

Farmacocinetica

• Assorbimento: rapido e quasi completo; biodisponibilità 63% nei metabolizzatori estesi, ⚠️ fino al 94% nei poor metabolizer. Il cibo rallenta ma non riduce l’assorbimento.
• Legame proteico: ~98% (albumina).
• ⚠️ Metabolismo: epatico, quasi esclusivamente CYP2D6 → 4-idrossiatomoxetina (attiva ma rapidamente glucuronata).
• ⚠️ Emivita bimodale, il dato che governa la posologia e la sicurezza:
  • ~3,6 ore nei metabolizzatori estesi (~90% della popolazione);
  • ~21 ore nei poor metabolizer del CYP2D6 (~7% dei caucasici), con esposizione ~10 volte maggiore e picco 5 volte più alto. I poor metabolizer tollerano peggio il farmaco (più calo ponderale, più insonnia, più tachicardia) e vanno titolati più lentamente. La stessa cosa avviene, per via farmacologica, in chi assume un inibitore potente del CYP2D6.
• Eliminazione: renale come metaboliti coniugati. Riduzione della dose nell’insufficienza epatica (non renale).

Posologia e monitoraggio

Bambini e adolescenti >70 kg e adulti: 40 mg/die per almeno 7 giorni, poi 80 mg/die; massimo 100 mg/die. Bambini e adolescenti ≤70 kg: 0,5 mg/kg/die per almeno 7 giorni, poi 1,2 mg/kg/die in dose unica mattutina o divisa in due; massimo 1,4 mg/kg/die o 100 mg.

⚠️ Il paziente e la famiglia vanno avvertiti che l’effetto richiede settimane: è la principale causa di abbandono precoce della terapia.

Da monitorare: ⚠️ frequenza cardiaca e pressione arteriosa a ogni aggiustamento di dose; altezza e peso; ⚠️ comportamento suicidario, soprattutto nelle prime settimane; segni di danno epatico (ittero, urine scure, prurito, dolore in ipocondrio destro).

Tossicità

• Molto comuni: cefalea, dolore addominale, riduzione dell’appetito, nausea e vomito, sonnolenza (nel bambino) o insonnia (nell’adulto).
• Comuni: irritabilità, capogiri, tachicardia, aumento pressorio, xerostomia, stipsi, calo ponderale, ⚠️ ritenzione urinaria e disturbi dell’eiaculazione nell’adulto (effetto noradrenergico periferico).
• ⚠️ Epatotossicità idiosincrasica: rara ma è l’evento avverso che caratterizza questa molecola rispetto agli stimolanti. Segnalati casi di danno epatico grave, alcuni con esito in trapianto. ⚠️ Sospendere definitivamente alla comparsa di ittero o di alterazioni marcate degli indici epatici, senza rechallenge.
• ⚠️ Ideazione e comportamento suicidario: aumento di frequenza rispetto al placebo negli studi pediatrici; è oggetto di avvertenza speciale nell’SmPC e di boxed warning FDA.
• Cardiovascolare: aumento di frequenza e pressione; rari prolungamento del QT e morte improvvisa in cardiopatici.
• ⚠️ Convulsioni rare; ⚠️ priapismo segnalato.
• Nessun potenziale d’abuso documentato: è il suo vantaggio principale.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: ⚠️ glaucoma ad angolo chiuso; feocromocitoma; cardiopatie o vasculopatie cerebrali gravi; ⚠️ uso di IMAO nelle 2 settimane precedenti.
• Gruppi speciali: non indicata sotto i 6 anni; ⚠️ dose dimezzata nell’insufficienza epatica moderata e ridotta a un quarto nella grave; in gravidanza dati limitati.
• ⚠️ Interazioni rilevanti: gli inibitori potenti del CYP2D6 — fluoxetina, paroxetina, chinidina, bupropione — trasformano farmacologicamente un metabolizzatore esteso in un poor metabolizer: la dose va ridotta e titolata sulla risposta. IMAO controindicati. Cautela con salbutamolo e altri β2-agonisti sistemici (effetti cardiovascolari additivi) e con i farmaci che allungano il QT.
• Antidoto: nessuno. Nel sovradosaggio prevalgono i sintomi gastrointestinali, la sonnolenza e l’agitazione; carbone attivo utile precocemente; non è dializzabile (alto legame proteico).

Posto in terapia

Seconda linea nell’ADHD, oppure prima linea quando gli stimolanti sono da evitare: rischio di abuso o diversione (adolescente, contesto familiare problematico), tic o sindrome di Tourette, ansia in comorbidità, mancata risposta o intolleranza al metilfenidato. Il vantaggio pratico è la copertura sulle 24 ore senza effetto rimbalzo pomeridiano; lo svantaggio è la latenza di settimane e l’efficacia media inferiore a quella degli stimolanti. Le altre alternative — antidepressivi triciclici e agonisti α2 come la clonidina — restano opzioni ulteriori.

🔗 Compare in

• Psicostimolanti nell’ADHD (Metilfenidato e Atomoxetina) — la nota di classe.
• Metilfenidato — il confronto obbligatorio fra le due molecole.
• Trasportatori per il Re-uptake dei Neurotrasmettitori — il NET come bersaglio.

Fonti: PubChem CID 54841 (struttura, formula, stereochimica, ATC N06BA09); EMA SmPC e DailyMed SPL Strattera per posologia in mg/kg, emivita bimodale, epatotossicità, avvertenza sul comportamento suicidario e controindicazioni; tabelle FDA/CPIC sul CYP2D6 per l’esposizione nei poor metabolizer; sbobina 39 per il taglio didattico. Consultate il 2026-08-19.