Diagnosi e Terapia dell’Epilessia

Considerati i ~40 tipi di epilessia, la base di una terapia di successo è una buona diagnosi: alcuni farmaci sono più adatti per certi tipi di crisi, e una diagnosi precisa indirizza, tramite le linee guida, sul farmaco più appropriato.

Classificazione delle crisi

Le crisi si classificano in parziali o generalizzate, e ulteriormente in semplici o complesse (a seconda della presenza o meno di perdita di coscienza) e in assenze. L’intensità della crisi dipende molto dalla porzione di corteccia coinvolta: la generalizzata (tutta la corteccia) è la più severa; la parziale ha manifestazioni che dipendono dalla subregione corticale interessata (motoria, sensitiva, ecc.).

Strategia terapeutica

• Si preferisce sempre la monoterapia, che ha successo nel ~60% dei casi.
• Nel restante 40% (mancata risposta o effetti avversi) si passa alla politerapia, che aggiunge circa un 20% di successo → ~80% complessivo.
• La quota residua è farmacoresistente anche con più farmaci: questi pazienti possono essere candidati a trial clinici con farmaci sperimentali oppure, se il focus epilettico è ben definito, a un intervento chirurgico.

Il farmaco segue il tipo di crisi

Questa è la traduzione pratica del principio: la diagnosi non serve a dare un nome, serve a scegliere la molecola.

Tipo di crisi	Prima scelta	Note
Focali (parziali) con o senza generalizzazione	Carbamazepina, Oxcarbazepina, Lamotrigina, Lacosamide, levetiracetam	è il gruppo con più opzioni; si sceglie su interazioni e tollerabilità
Tonico-cloniche generalizzate	Acido Valproico, Lamotrigina, Topiramato	il valproato è il più efficace ma il più teratogeno
Assenze tipiche del bambino	Etosuccimide	valproato se coesistono tonico-cloniche, che l’etosuccimide non copre
Mioclonie	Acido Valproico, levetiracetam	⚠️ carbamazepina, oxcarbazepina, Vigabatrin e Tiagabina le peggiorano
Spasmi infantili (sindrome di West)	Vigabatrin (soprattutto con sclerosi tuberosa), ACTH	unico caso in cui il vigabatrin è farmaco d’elezione
Sindrome di Lennox-Gastaut	Acido Valproico, Topiramato, Felbamato (ultima istanza)	forma severa e multiresistente
Stato epilettico	Lorazepam e.v., poi Fenitoina/Acido Valproico/Lacosamide	vedi Stato Epilettico

⚠️ L’errore che questa tabella previene è quello opposto all’intuizione: alcuni antiepilettici aggravano i tipi di crisi che non coprono. Un farmaco per crisi focali dato in un’epilessia generalizzata idiopatica non è semplicemente inefficace — può peggiorare assenze e mioclonie.

Fattori che entrano nella scelta, oltre al tipo di crisi

• Donna in età fertile → evitare valproato e topiramato (teratogenicità); attenzione a carbamazepina, oxcarbazepina e topiramato che riducono l’efficacia dei contraccettivi orali per induzione enzimatica.
• Paziente politrattato (oncologico, trapiantato, cardiopatico) → preferire molecole senza interazioni: lacosamide, levetiracetam, gabapentin.
• Comorbilità che diventa un vantaggio → emicrania e obesità orientano verso il topiramato; disturbo bipolare verso valproato, carbamazepina o lamotrigina (vedi Stabilizzatori dell’Umore); dolore neuropatico verso i gabapentinoidi.

🔗 Collegamenti

• Epilessia (Caratteristiche Generali) — 📋 patologia
• Strategie Farmacologiche Antiepilettiche — 💊 razionale della scelta dei farmaci
• Focus Epilettico e Tipi di Crisi — 🔬 il focus definito candida alla chirurgia
• Stato Epilettico — ⬇️ l’emergenza da gestire nell’immediato