Diuretici dell’Ansa

I farmaci più potenti insieme ai diuretici osmotici. Il più usato è la furosemide (presente in tutte le preparazioni a diuresi marcata, somministrabile anche per via endovenosa per gli edemi acuti). Altri sono la bumetanide e l’acido etacrinico.

Meccanismo d’azione

Agiscono a livello dell’ansa di Henle: come i tiazidici devono essere filtrati attraverso il glomerulo e raggiungere il versante luminale, dove inibiscono il simporter Na-K-2Cl (competendo con il sito di legame del cloro). Il simporter è presente soprattutto nel tratto ascendente dell’ansa e in piccola parte nel tubulo contorto distale.

Conseguenze dell’inibizione:

• Perdita urinaria di sodio, cloro e potassio (la natriuresi è l’effetto voluto; la perdita di K è un problema, perché l’ipopotassiemia dà disturbi del ritmo e spossatezza).
• Inibizione anche del riassorbimento di calcio e magnesio → aumentata escrezione, con tendenza a ipocalcemia e ipomagnesemia.

Essendo molto potenti, mantengono l’efficacia anche a filtrazione glomerulare ridotta: raggiungono concentrazioni intra-luminali sufficienti anche quando la quota filtrata è bassa (cosa che un farmaco meno potente, come un tiazidico, non riuscirebbe a fare in un rene compromesso).

Molecole della classe

Stesso bersaglio (NKCC2) e stessa efficacia massima per tutte: quello che le separa è la chimica — tre sono sulfamidiche e una no — e la prevedibilità dell’assorbimento orale.

Molecola	Cosa la distingue	Particolarità
Furosemide	il capostipite d’uso, il riferimento della classe	biodisponibilità orale erratica (10–100%) → rapporto e.v./os di 1:2; 98% legata all’albumina, deve essere secreta dagli OAT; venodilatazione precoce nell’edema polmonare
Bumetanide	~40 volte più potente per milligrammo (1 mg ≈ 40 mg di furosemide)	biodisponibilità orale alta e prevedibile (~80–90%): si preferisce quando l’assorbimento della furosemide è dubbio (edema intestinale dello scompensato)
Torasemide	emivita più lunga (3–4 h) e attività antialdosteronica aggiuntiva	biodisponibilità ~80%, indipendente dal cibo; diuresi più graduale e meno ipokaliemia, molto usata nello scompenso cronico
Acido Etacrinico	l’unico non sulfamidico della classe	alchila irreversibilmente i gruppi -SH del trasportatore; ototossicità la più grave e diarrea profusa → farmaco di riserva per l’allergia ai sulfamidici

Integrazione oltre la sbobina

La torasemide non è citata a lezione: compare qui perché è, con la furosemide, il diuretico dell’ansa più prescritto in Italia nello scompenso cronico, e perché il suo profilo aiuta a leggere per contrasto i difetti della furosemide.

Usi terapeutici

• Edema di origine cardiogena, nefrogena o polmonare.
• Ipertensione solo nelle crisi ipertensive e a breve termine (sono troppo potenti).
• Ipercalcemia, iperpotassiemia acuta o cronica.
• Insufficienza renale cronica.

Farmacocinetica e interazioni

• Somministrazione orale o endovenosa, azione molto rapida.
• Forte legame alle proteine plasmatiche: vengono spiazzati dal warfarin.
• Agendo sui trasportatori renali, possono aumentare la tossicità di litio e cefalosporine.
• Azione additiva con altri farmaci ototossici: peggiorano la tossicità cocleo-vestibolare degli aminoglicosidi — vedi Ototossicità da Aminoglicosidi.
• Possono influenzare alcuni trasportatori e quindi l’efficacia dei FANS: questi ultimi competono con il diuretico sui trasportatori OAT del tubulo prossimale e ne riducono l’effetto (vedi Tossicità Renale dei FANS).

Reazioni avverse

• Ipopotassiemia, iponatremia, alcalosi metabolica.
• Iperuricemia, iperglicemia, ipercolesterolemia.
• Disidratazione, ipotensione posturale, ipocalcemia, ipersensibilità.
• Tossicità dell’orecchio interno (vertigini, ipoacusia), specie con somministrazione endovenosa rapida.

🔗 Collegamenti

• Diuretici (Definizione, Classi e Sede d’Azione) — 📋 classe di diuretici
• Diuretici Tiazidici — 🔄 confronto
• Diuretici Osmotici — 🔄 confronto negli edemi acuti
• Warfarin — 🔗 interazione (spiazzamento dalle proteine plasmatiche)