Interazione FANS-Aspirina

Quando un FANS reversibile (es. ibuprofene) viene assunto da un paziente in terapia antitrombotica con aspirina, può annullarne l’effetto cardioprotettivo. È un’interazione farmacodinamica diretta antagonista.

Meccanismo molecolare

La COX-1 piastrinica lavora come dimero: una subunità ha funzione regolatoria, l’altra catalitica. L’acido arachidonico, liberato dalla fosfolipasi, entra in un canale dell’enzima la cui apertura sta a livello dei lipidi di membrana, raggiunge il sito catalitico e viene convertito in PGG2/PGH2 (intermedi instabili). Nelle piastrine la sola isomerasi presente è la trombossano sintasi → producono solo trombossano; nell’endotelio c’è la prostaciclina sintasi.

• Aspirina: percorre il canale fino al fondo e, raggiunta la serina in posizione 529, forma un legame covalente trasferendole il gruppo acetile → inibizione irreversibile della COX-1. Tutte le COX-1 di quella piastrina vengono inattivate in modo permanente (vedi Aspirina come Antiaggregante).
• Ibuprofene: entra nel canale e si porta vicino al sito catalitico, bloccandolo per ingombro sterico (steric hindrance). Il legame è reversibile: dopo un certo tempo si stacca, ma finché è presente impedisce all’aspirina di entrare.

Conseguenza clinica e ordine di somministrazione

Se il paziente assume prima il FANS e poi l’aspirina, quest’ultima non riesce a entrare nel canale: è come non averla assunta, e quel giorno la terapia antitrombotica salta. Se invece assume prima l’aspirina e poi (dopo ~30 min - 2 ore) l’ibuprofene, l’aspirina ha già inibito tutto irreversibilmente e l’ibuprofene non crea problemi (fermo restando l’uso di due FANS sullo stomaco). L’aspirina lavora rapidamente: già a livello portale, in ~20 minuti, inibisce gran parte delle nuove piastrine in circolo.

Il limite dello steady-state

Lo sfasamento temporale funziona solo per somministrazioni singole o sporadiche. Con l’uso continuativo l’ibuprofene raggiunge lo steady-state dopo 4-5 emivite (per l’ibuprofene, emivita 4-5 ore → già al 4° giorno), restando sempre presente in concentrazione sufficiente a interferire. Bastano 40-50 mg di ibuprofene (ben al di sotto della dose di un Moment) per inibire l’azione dell’aspirina.

Lo steady-state si raggiunge sempre a 4-5 emivite: un farmaco con emivita 24 h in ~5 giorni, uno con emivita 6 h in poco più di un giorno.

FANS che interferiscono e alternative

Interferiscono con l’aspirina (da evitare nel paziente in terapia): ibuprofene, naprossene, nimesulide, piroxicam, dipirone (novalgina), celecoxib. Il ketorolac a concentrazioni elevate non solo non lascia recuperare l’aggregazione ma inibisce esso stesso la COX-1 — comunque non più usabile per linee guida.

Non interferiscono (utilizzabili nel paziente in aspirina): paracetamolo (non antinfiammatorio), etoricoxib (non inibisce la COX-1, riportato in scheda tecnica) e ketoprofene (inibitore non potentissimo della COX-2, utile nel paziente cardiovascolare compromesso). Attenzione: etoricoxib e diclofenac inibiscono molto la COX-2 → sbilanciano il paziente, usare al massimo 4-5 giorni.

Nel paziente in aspirina con dolore acuto si può usare il diclofenac per 3-4 giorni (unico utilizzabile, dato che non si dà il ketorolac per la gastrolesività), non oltre perché abbatte troppo la prostaciclina.

Classificazione dell’interazione

L’ibuprofene nel soggetto in aspirina fa interazione farmacodinamica diretta antagonista: diretta perché agisce sullo stesso bersaglio (COX-1 piastrinica), antagonista perché riduce l’azione dell’aspirina.

🔗 Collegamenti

• Aspirina come Antiaggregante — 🔗 inibizione irreversibile su Ser529
• Tossicità Cardiovascolare dei FANS e Equilibrio Prostaciclina-Trombossano — 🔗 perché solo l’aspirina è antitrombotica
• Emivita dei FANS — 🔗 steady-state e durata dell’interferenza
• Ciclossigenasi e Sintesi dei Prostanoidi — ⬆️ trombossano sintasi piastrinica