Iperuricemia e Gotta

L’iperuricemia è l’aumento della concentrazione di acido urico nel sangue, dovuto generalmente ad alterazioni congenite del metabolismo o a disturbi dell’alimentazione (tra cui il consumo eccessivo di alcol, causa tipica). È un’alterazione biochimica che di per sé può essere del tutto asintomatica: si riscontra nel sangue senza conseguenze cliniche percepibili.

L’acido urico è il prodotto finale del Metabolismo delle Purine e Acido Urico ed è scarsamente solubile, soprattutto in ambiente acido (è un acido debole). Quando la sua concentrazione supera un livello soglia — variabile da soggetto a soggetto — precipita.

Sedi di precipitazione

• Urinaria: le urine sono acide, quindi la solubilità dell’acido urico si riduce e precipita formando calcoli urinari.
• Articolare: nelle articolazioni di un soggetto con patologia articolare cronica (es. artrosi) lo stato infiammatorio abbassa il pH tessutale locale; l’ambiente acido favorisce la precipitazione dei cristalli, dando le manifestazioni articolari chiamate gotta.

In entrambi i casi è la riduzione del pH (urine acide o area infiammata) a spingere l’acido urico poco solubile a precipitare.

Iperuricemia primaria e secondaria

L’iperuricemia deriva da eccesso di produzione o ridotta escrezione di acido urico.

• Primaria: condizioni congenite, es. iperproduzione di acido urico oppure alterazione dei trasportatori dell’escrezione (maggiore riassorbimento → minore quota escreta). Sono molto meno frequenti.
• Secondaria (largamente prevalente): soprattutto deficit di escrezione associato a ridotta funzionalità urinaria (primaria o indotta da farmaci). Altre cause: eccesso alimentare di purine, tossicità renale.

I farmaci che la inducono agiscono quasi tutti sullo stesso punto — competono con l’urato per l’escrezione tubulare o riducono il volume urinario: i diuretici tiazidici (l’esempio classico, tanto che l’iperuricemia è una loro reazione avversa attesa) e i diuretici dell’ansa, la Ciclosporina nel trapiantato, la pirazinamide fra gli antitubercolari, e l’acido acetilsalicilico a basse dosi, che a differenza delle dosi alte è antiuricosurico.

Sindrome da lisi tumorale

Condizione secondaria delimitata: alcuni tumori (generalmente linfomi) rispondono molto bene alla chemioterapia, ma il massiccio ingresso di DNA dalle cellule che muoiono, metabolizzato fino ad acido urico, genera un’iperuricemia notevole. È l’unico contesto in cui si arriva a degradare l’urato con un enzima: nel rischio basso-intermedio basta l’allopurinolo in profilassi, nel rischio alto si usa la rasburicase endovena.

Progressione clinica

1. Iperuricemia asintomatica;
2. Manifestazioni cliniche ricorrenti;
3. Manifestazioni croniche.

La precipitazione articolare colpisce tipicamente le piccole articolazioni della mano e del piede. La gotta cronica può portare a distruzione articolare con deviazione e tumefazione (artropatia cronica gottosa); l’articolazione colpita è tipicamente tumefatta e arrossata.

Attacco acuto di gotta

Compare improvvisamente un dolore articolare molto intenso dovuto alla precipitazione dei cristalli. I cristalli di acido urico richiamano i neutrofili, che arrivano in massa e li fagocitano senza riuscire a degradarli ulteriormente. Ne consegue accumulo di neutrofili, morte cellulare e rilascio dei loro enzimi (elastasi, collagenasi), con un’importante reazione infiammatoria. Su questo meccanismo si fonda la terapia dell’attacco acuto (vedi Management della Gotta e dell’Iperuricemia).

🔗 Collegamenti

• Metabolismo delle Purine e Acido Urico — 🔗 via metabolica a monte
• Escrezione Renale dell’Urato (URAT1) — 🔗 meccanismo di escrezione
• Management della Gotta e dell’Iperuricemia — 💊 strategia terapeutica