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Management della Candidemia

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Management della Candidemia

Gestione del paziente con sospetta candidemia: tipicamente un paziente con febbre persistente nonostante trattamento con antibiotici ad ampio spettro, in cui si isola la Candida da colture respiratorie e urinarie.

Fattori di rischio

  • Immunosoppressione;
  • presenza di catetere venoso centrale (CVC) — fattore fortemente predisponente;
  • recente abuso di sostanze;
  • recente chirurgia addominale;
  • insufficienza renale;
  • utilizzo di IPP (vedi H2-antagonisti e Inibitori di Pompa Protonica): riducendo la barriera acida gastrica favoriscono la colonizzazione;
  • uso cronico di steroidi (glucocorticoidi sistemici);
  • nutrizione parenterale totale (TPN).

Gestione iniziale

Si rimuove il catetere se presente ed è bene eseguire un esame oftalmologico (per valutare candida oculare). Poi si stratifica il paziente.

Scelta terapeutica

  • Paziente neutropenico, clinicamente instabile, o già trattato senza successo con azoli → si inizia subito con echinocandine o amfotericina B liposomiale.
  • Negli altri casi → terapia con azoli, che sono la prima linea.

Quando arrivano le colture con lo spettro di suscettibilità, si passa all’antifungino a cui il patogeno è maggiormente suscettibile (de-escalation mirata).

Le molecole, in concreto

  • Paziente stabile, non neutropenico, non esposto agli azoli → fluconazolo, con dose di carico di 800 mg il primo giorno e poi 400 mg/die.
  • Paziente instabile o neutropenico → un’echinocandina. Fra le tre la scelta si fa sugli aggiustamenti di dose: anidulafungina nel critico politrattato o epatopatico (non richiede alcun aggiustamento e non ha interazioni), micafungina nel neonato e nel bambino, caspofungina come opzione più ampiamente indicata — ricordando che è l’unica da ridurre nell’insufficienza epatica moderata.
  • Isolamento di C. krusei o C. glabrata → mai il fluconazolo: la prima è intrinsecamente resistente, la seconda lo diventa facilmente. Si resta sull’echinocandina.
  • Interessamento di SNC, occhio o vie urinarie → le echinocandine non ci arrivano: servono fluconazolo, amfotericina B o flucitosina. È il motivo per cui l’esame oftalmologico non è un dettaglio: se c’è una corioretinite candidosica, cambia il farmaco.
  • De-escalation → alla stabilizzazione, con antibiogramma favorevole, si passa al fluconazolo per os per completare le 2 settimane dalla prima emocoltura negativa.

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