Mannitolo

Scheda-farmaco — capostipite e unico osmotico d'uso corrente della classe Diuretici Osmotici, citato in Diuretici (Definizione, Classi e Sede d'Azione) come farmaco dell'edema cerebrale e della sindrome di Ménière. Il meccanismo di classe sta nella nota madre: qui trovi ciò che distingue questa molecola. Dati da fonti autorevoli, aggiornati al 2026-08-12.

Classe: diuretico osmotico, zucchero-alcol (esitolo) · ATC: B05BC01 · Nomi commerciali (IT): Mannitolo 18% Baxter/Fresenius, Isotol · PubChem CID 6251

Perché questa molecola

1. È l’unico diuretico che non ha un bersaglio. Non lega un recettore, non blocca un trasportatore, non inibisce un enzima: agisce per fisica, trattenendo acqua nel lume tubulare per pressione osmotica. Per questo è anche l’unico diuretico non natriuretico — perde acqua, e gli ioni la seguono, mai il contrario.

2. La sua qualità farmacocinetica è il suo meccanismo. Perché un osmotico funzioni deve rispettare quattro condizioni contemporaneamente: essere filtrato liberamente, non riassorbito, non metabolizzato, non tossico. Il mannitolo le rispetta tutte; l’urea rientra nelle cellule, il glicerolo viene metabolizzato e può dare emolisi. Non è “il migliore dei tre” per potenza: è l’unico che si comporta come un osmolita inerte.

3. Il suo effetto avverso è temporalmente inverso a quello terapeutico. Nella prima fase richiama acqua nel plasma (espansione volemica → rischio di edema polmonare e scompenso, cioè le condizioni che dovrebbe trattare); solo nella seconda la filtra via. Ne discende la regola operativa più importante: serve un rene funzionante, altrimenti si somministra la prima fase senza la seconda.

4. Nell’edema cerebrale il beneficio è più rapido della diuresi. Entro 1–5 minuti riduce la viscosità ematica e migliora il microcircolo: il cervello risponde con vasocostrizione autoregolatoria che riduce il volume ematico cerebrale, e la pressione intracranica cala prima che qualsiasi acqua sia stata sottratta al parenchima. Il gradiente osmotico vero e proprio arriva dopo, in 15–30 minuti.

Struttura

Struttura 2D del D-mannitolo (PubChem CID 6251). Formula C₆H₁₄O₆, PM 182,17 g/mol.

Esitolo a catena aperta: sei atomi di carbonio, sei gruppi ossidrilici, nessun gruppo ionizzabile. È l’alcol dello zucchero mannosio, epimero del sorbitolo in C2. Le sei funzioni -OH lo rendono estremamente idrofilo e polare: non attraversa le membrane biologiche, non entra nelle cellule e non supera la barriera ematoencefalica integra — l’ultima è la condizione che rende possibile il gradiente osmotico terapeutico, e la sua perdita (barriera lesa) è ciò che produce l’effetto rebound.

Farmacodinamica

Catena d’azione: mannitolo e.v. → resta nel compartimento extracellulare → ↑ osmolalità plasmatica → richiama acqua da cellule e interstizio (compreso il parenchima cerebrale) → filtrazione glomerulare senza riassorbimento → ↑ osmolalità del fluido tubulare → l’acqua non viene riassorbita dove il tubulo è permeabile (prossimale e branca discendente dell’ansa).

flowchart TD
  A["MANNITOLO e.v.<br/>(esitolo, 6 -OH, non attraversa le membrane)"] --> B["resta nello spazio EXTRACELLULARE"]
  B --> C["↑ osmolalità plasmatica"]
  C --> D["⏱️ 1–5 min: ↓ viscosità ematica<br/>→ vasocostrizione autoregolatoria"]
  D --> E["✅ ↓ volume ematico cerebrale → ↓ PIC (effetto precoce)"]
  C --> F["⏱️ 15–30 min: richiamo di acqua<br/>dal parenchima cerebrale (barriera INTEGRA)"]
  F --> G["✅ ↓ contenuto d'acqua cerebrale → ↓ PIC (effetto osmotico)"]
  C --> H["⚠️ FASE 1: espansione del volume plasmatico<br/>→ edema polmonare, scompenso, nausea"]
  B --> I["filtrazione glomerulare libera<br/>NESSUN riassorbimento tubulare"]
  I --> J["↑ osmolalità nel lume di<br/>tubulo prossimale e branca discendente"]
  J --> K["FASE 2: l'acqua non viene riassorbita<br/>→ DIURESI OSMOTICA (gli ioni la seguono)"]
  K --> L["⚠️ se il rene NON filtra: fase 1 senza fase 2<br/>→ sovraccarico + iponatriemia"]
  M["barriera ematoencefalica LESA"] -.->|"il mannitolo entra nel tessuto"| N["⚠️ effetto REBOUND<br/>richiama acqua nel cervello"]

Il punto che distingue il mannitolo dai natriuretici, e che la nota di classe enuncia in generale, qui si legge nei numeri: agisce dove il tubulo è permeabile all’acqua, cioè esattamente dove i diuretici dell’ansa non agiscono (la branca ascendente è impermeabile all’acqua ed è il bersaglio della furosemide).

Farmacocinetica

• Via: solo endovenosa (per os non è assorbito — a quel punto è un lassativo osmotico; per inalazione è un test di provocazione bronchiale).
• Distribuzione: confinato al compartimento extracellulare, Vd ~0,17 L/kg. Non attraversa la barriera ematoencefalica integra né entra nelle cellule.
• Metabolismo: trascurabile (<10% convertito in glicogeno nel fegato).
• Emivita: 0,5–2,5 ore con funzione renale normale; sale a 6–36 ore nell’insufficienza renale — da cui l’accumulo e la tossicità.
• Eliminazione: renale immodificata per filtrazione glomerulare; ~80% della dose nelle urine in 3 ore.
• Onset/durata: diuresi entro 1–3 ore; effetto sulla PIC entro 1–5 minuti, durata 1,5–6 ore.

Posologia e monitoraggio

• Ipertensione endocranica / edema cerebrale: 0,25–1 g/kg e.v. in bolo/infusione rapida (20–30 min), ripetibile ogni 4–6 ore. Le dosi basse (0,25 g/kg) sono efficaci quanto quelle alte con meno tossicità.
• Glaucoma acuto: 1,5–2 g/kg e.v. in 30–60 min, prima della chirurgia.
• Sindrome di Ménière: impiego di nicchia, per contrastare l’idrope endolinfatica.
• ⚠️ Monitoraggio obbligatorio:
  • Osmolalità sierica — mantenere < 320 mOsm/kg: oltre, il rischio di nefropatia osmotica supera il beneficio.
  • Gap osmolare (osmolalità misurata − calcolata): stima il mannitolo accumulato; > 20 mOsm/kg indica che non viene eliminato → sospendere.
  • Diuresi oraria, elettroliti (Na⁺, K⁺), creatininemia, bilancio idrico, stato neurologico.
• ⚠️ Pratica: usare sempre un set con filtro. Le soluzioni concentrate (20–25%) cristallizzano a bassa temperatura: se compaiono cristalli la sacca va riscaldata e ridisciolta, mai infusa così.

Tossicità

• ⚠️ Sovraccarico circolatorio nella prima fase — edema polmonare acuto e scompenso cardiaco: gli stessi quadri per cui talvolta lo si somministra. È l’effetto paradosso della classe.
• ⚠️ Nefropatia osmotica — a dosi cumulative alte (> 200 g/die) o in accumulo: vacuolizzazione delle cellule tubulari prossimali e insufficienza renale acuta. Il rischio cresce con osmolalità > 320 mOsm/kg, disidratazione e nefrotossici concomitanti.
• Disturbi elettrolitici bifasici: all’inizio iponatriemia diluizionale (con osmolalità alta — l’unico caso in cui iponatriemia e ipertonicità coesistono) e iperkaliemia; poi, con la diuresi, disidratazione ipernatriemica e ipokaliemia.
• ⚠️ Effetto rebound sulla PIC — con barriera ematoencefalica lesa il mannitolo si accumula nel tessuto e, alla caduta della concentrazione plasmatica, inverte il gradiente richiamando acqua nel cervello. È la ragione per cui non è un farmaco da somministrare “a lungo”.
• Nausea, vomito, cefalea, brividi, dolore toracico; necrosi tissutale in caso di stravaso.

⚠️ Attenzione

• Controindicazioni: anuria e insufficienza renale grave stabilita (manca la fase di scarico); scompenso cardiaco congestizio ed edema polmonare conclamati; emorragia intracranica attiva non operata (barriera lesa, rischio di espansione dell’ematoma); disidratazione grave; osmolalità già elevata; ipersensibilità nota.
• Gruppi speciali: anziano e nefropatico → dose ridotta e gap osmolare stretto; scompensato → il bolo può precipitare l’edema polmonare; gravidanza → uso solo se indispensabile.
• ⚠️ Interazioni rilevanti:
  • Nefrotossici (aminoglicosidi, ciclosporina, mezzi di contrasto, Amfotericina B) → sommano il danno tubulare.
  • Diuretici dell’Ansa → sinergia diuretica ma anche sinergia sulla disidratazione e sull’ipokaliemia; l’associazione va usata con bilancio idrico stretto.
  • Digossina → l’ipokaliemia conseguente ne aumenta la tossicità.
  • Litio → l’espansione volemica e la diuresi ne alterano la litiemia in modo poco prevedibile.
• Antidoto: nessuno; nell’accumulo con anuria l’unica via è l’emodialisi, che rimuove efficacemente il mannitolo.

Posto in terapia

Farmaco d’emergenza, non di mantenimento. Prima linea (insieme alla soluzione salina ipertonica, che oggi le linee guida sul trauma cranico considerano almeno equivalente e preferibile nell’ipovolemico) nel trattamento acuto dell’ipertensione endocranica da trauma, ictus o massa. Impiego consolidato nel glaucoma acuto prima dell’intervento e nella sindrome di Ménière; storicamente usato per prevenire l’insufficienza renale da mioglobina, contrasto o chirurgia, indicazione oggi ridimensionata dall’evidenza. Va sempre pensato come due fasi: chi lo prescrive deve essersi chiesto se il rene potrà eseguire la seconda. In commercio in Italia come soluzione per infusione.

🔗 Compare in

• Diuretici Osmotici — la nota di classe: meccanismo, usi, effetto bifasico.
• Diuretici (Definizione, Classi e Sede d’Azione) — l’osmotico come diuretico non natriuretico.
• Diuretici dell’Ansa — l’alternativa negli edemi acuti: più lenta, ma natriuretica.

Fonti: PubChem CID 6251 (struttura, formula, ATC B05BC01); DailyMed SPL e SmPC per posologia, controindicazioni e monitoraggio; Brain Trauma Foundation, «Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury», 4ª ed., per l’uso nell’ipertensione endocranica; sbobina 19 per il taglio didattico. Consultate il 2026-08-12.