Caso Clinico - Carcinomatosi Meningea in Paziente Oncologico

Storia clinica

Uomo di 57 anni che a giugno 2023 lamenta la comparsa di una cefalea olocranica, gravativa, subcontinua, ad andamento fluttuante (peggiora la sera e guardando la TV), imputata al caldo torrido del periodo.

A ottobre 2023, mentre guarda la TV, compare diplopia in posizione primaria di sguardo, soprattutto nello sguardo da lontano (avvicinandosi alla TV scompare) e ad andamento fluttuante. Il 9 novembre giunge in Pronto Soccorso.

Il paziente è seguito in oncologia per un carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) al IV stadio, metastatico alle vertebre, controllato da tempo con pembrolizumab (anti-PD1, inibitore del checkpoint) e radioterapia a scopo antalgico. L’oncologo aveva prescritto per il 3 novembre una TC encefalo con mdc, che non mostrava nulla di particolare eccetto un aspetto saliente degli spazi liquorali.

In PS: fumatore attivo, in terapia con antidolorifici al bisogno, esami ematici nella norma (con componente monoclonale già nota), TC encefalo senza mdc sovrapponibile alla precedente. Vista la diplopia associata alla cefalea, viene ricoverato in neurologia.

Il ruolo del pembrolizumab

Come tutti gli inibitori del checkpoint, il pembrolizumab può scatenare una serie di autoimmunità, fra cui le malattie demielinizzanti del SNC: capita di vedere lesioni simil-SM in pazienti trattati, spesso asintomatiche ma non necessariamente. Fra gli effetti collaterali a lungo termine c’è anche l’aumento della pressione endocranica.

Visita oculistica

Rileva un edema della papilla bilaterale come da ipertensione endocranica e un netto deficit del VI nervo cranico destro. Il deficit del VI, mono- o bilaterale, è un falso localizzatore: è spesso dovuto all’aumento della pressione endocranica e allo schiacciamento del nervo, che ha un decorso molto lungo, e non implica un danno del nervo o del suo nucleo.

RM

Lesioni molto brillanti che prendono contrasto, localizzate soprattutto a livello dei folia cerebellari. È presente anche un’enorme cisti a livello dell’epifisi, che però non determina compressioni in rapporto con il VI nervo cranico.

Liquor

La rachicentesi viene eseguita in posizione sdraiata, per prelevare meno liquor possibile: nell’ipertensione endocranica è una procedura pericolosa.

• Glucosio azzerato: tipico delle meningiti ed encefaliti batteriche croniche, ma anche del consumo da parte delle cellule tumorali.
• IEF con pattern 5: riscontro tipico dei pazienti con gammopatia monoclonale.
• Esame citofluorimetrico nel dubbio di un problema ematologico innescato da chemioterapia e inibitori del checkpoint: risultato nella norma.
• Ricerca di cellule tumorali maligne: positiva. Le lesioni non sembravano tipiche di sclerosi multipla o di malattia demielinizzante, e la distribuzione lungo le meningi ha orientato alla Carcinomatosi Meningea.

Le cellule erano talmente indifferenziate che sono servite due settimane per capire se fossero epiteliali: morfologicamente lo sembravano, ma non si riusciva a marcarle, e senza marcatori non si fa diagnosi.

Trattamento ed esito

Il paziente ha iniziato radioterapia panencefalica e farà cicli di chemioterapia. A livello periferico la malattia è ancora controllata come prima, ma la prognosi resta infausta nel giro di un paio di mesi.

⚠️ Indicazioni del docente

• Non è tutta sclerosi multipla quella che dà lesioni della sostanza bianca o della sostanza grigia (la SM può colpire anche la grigia).

🔗 Collegamenti

• Carcinomatosi Meningea — 📋 fa parte di
• Diagnosi Differenziale della Sclerosi Multipla — 🔄 diagnosi differenziale
• Ipertensione Endocranica — ⬆️ causa (del deficit del VI e del papilledema)
• Nervo Abducente (VI NC) — 🔗 falso localizzatore
• Papilledema — 🔬 reperto diagnostico
• Puntura Lombare (Rachicentesi) — 🔬 reperto diagnostico