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Ipertensione Endocranica

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Ipertensione Endocranica

Definizione

Aumento stabile o intermittente della pressione all’interno della scatola cranica al di sopra dei valori considerati fisiologici.

Nel valutare il dato bisogna sempre tenere conto di:

  • unità di misura (mmHg o cmH2O; 1 mmHg = 1,36 cmH2O);
  • condizioni della misurazione (decubito supino/laterale o seduto).

Uno dei modi più semplici per misurarla è la Puntura Lombare (Rachicentesi), con il paziente in decubito laterale o seduto.

Valori di riferimento

  • Normali in decubito laterale: 5-15 mmHg.
  • Normali in posizione seduta: 40 mmHg.
  • Ipertensione endocranica: 15 mmHg.
  • Ipertensione patologica, da trattare immediatamente: > 18 mmHg.

A differenza della pressione arteriosa, dove il range tra normale e patologico è ampio, per la pressione endocranica pochi mmHg fanno la differenza e condizionano tempi e modi dell’intervento.

Fisiologia della pressione intracranica (ICP)

L’ICP ha andamento pulsatile, come le onde cardiache e respiratorie. Un tracciato con questo andamento indica che la misurazione è eseguita correttamente; in alcune condizioni l’ICP è difficile da registrare o da interpretare.

I valori variano nel tempo nello stesso soggetto (variabilità individuale) e tra pazienti di età diversa (variabilità interindividuale):

  • Adulto: 5-15 mmHg (8-15 cmH2O).
  • Infante: 4-8 mmHg (5-10 cmH2O).
  • Neonato: 2-6 mmHg (3-8 cmH2O).

La misurazione continua dell’ICP è una manovra di routine in terapia intensiva neurochirurgica.

Fisiopatologia

Si basa sulla Dottrina di Monro-Kellie (volumi costanti in un contenitore rigido) e sulla Compliance Intracranica e Curva Pressione-Volume, che spiega perché piccoli aumenti di volume restano asintomatici fino a un punto oltre il quale la pressione sale rapidamente. L’evoluzione clinica è descritta nelle Fasi Cliniche dell’Ipertensione Endocranica; la conseguenza terminale sono le Ernie Cerebrali.

Eziologia

In base al tempo di sviluppo si distingue un’ipertensione endocranica acuta e una cronica. Cause possibili:

  • Edema.
  • Iperemia.
  • Processi espansivi:
    • post-traumatici: ematomi, contusioni, corpi estranei, affondamenti;
    • tumori.
  • Idrocefalo:
    • da ostruzione della circolazione liquorale;
    • da alterato riassorbimento.
  • Ipoventilazione (ipercapnia → vasodilatazione).
  • Ipertensione sistemica.
  • Trombosi venosa.
  • Stato epilettico.
  • Agitazione, febbre.

Diagnosi

Riconoscere in tempo l’ipertensione endocranica determina l’outcome del paziente in termini di mortalità e morbidità (danni da diagnosi ritardata).

  1. Sospetto: cefalea e vomito con andamento ingravescente.
  2. Esame neurologico di approfondimento, che comprende:
    • esame del fondo dell’occhio, che può mostrare una papilla da stasi (Papilledema);
    • TC encefalo: esame cardine, perché il sospetto di ipertensione endocranica è sempre un’urgenza. In Lombardia, in regime d’urgenza, si esegue nel giro di poche ore ed è un esame breve. Dal dato TC si stabiliscono durata e gravità del quadro (urgenza o emergenza) e l’eventuale invio al trattamento.
  3. Se necessario, RM di approfondimento. L’EEG non serve.

La TC può mostrare reperti suggestivi, ma la diagnosi definitiva si ottiene con il fondo dell’occhio (papilledema) o con la misurazione invasiva dell’ICP. Il fondo dell’occhio è semplice, non richiede di dilatare la pupilla e permette di porre diagnosi senza TC, evitando di intasare il PS o di mandare in urgenza un caso che non lo è.

Accertata la diagnosi, bisogna ricercarne la causa: la risoluzione dell’eziologia è l’unica vera possibilità di trattamento. Nel frattempo alcune azioni d’urgenza (es. derivazione ventricolare) fanno guadagnare tempo → Trattamento dell’Ipertensione Endocranica.

Ipertensione endocranica in età pediatrica

Nel bambino i valori normali sono diversi perché fino a un anno le suture non sono chiuse e le dimensioni del cranio sono differenti:

  • 8-15 cmH2O nel bambino;
  • 5-10 cmH2O nell’infante;
  • 3-8 cmH2O nel neonato.

Il riconoscimento è difficile:

  • il sistema è completamente diverso da quello dell’adulto;
  • i sintomi sono difficili da indagare (difficoltà di comunicazione) e i parenti sono spesso un fattore confondente;
  • la cefalea è difficile da valutare, perché il bambino non riesce a descriverla;
  • il bambino vomita spesso, il che ostacola la diagnosi differenziale.

Un bambino con difficoltà di concentrazione a scuola, svogliato, che non mangia può avere un processo espansivo intracranico. La diagnosi richiederebbe una TC, che però viene spesso eseguita a distanza di tempo dai sintomi per limitare l’esposizione alle radiazioni: decidere se farla è spesso difficile.

⚠️ Indicazioni del docente

  • Pochi mmHg di differenza cambiano tempi e modi dell’intervento.
  • Il sospetto di ipertensione endocranica è sempre un’urgenza.

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