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Dottrina di Monro-Kellie

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Dottrina di Monro-Kellie

Ipotesi alla base della fisiopatologia dell’Ipertensione Endocranica, poi modificata da Cushing (fondatore della neurochirurgia moderna). Si fonda su 3 assunti.

1. I volumi intracranici sono contenuti in un sistema chiuso, poco elastico e poco estensibile (nell’adulto)

La scatola cranica del neonato entro l’anno di vita differisce molto da quella dell’adulto: con la saldatura delle suture diventa un sistema chiuso e inestensibile, e i volumi al suo interno si comportano diversamente quando subiscono una variazione.

Parenchima cerebrale

Il volume principale: circonvoluzioni suddivise in lobi superficiali (frontale, parietale, temporale, occipitale) e profondi (es. insula), che contribuiscono tutti al volume totale.

Sangue

  • Versante arterioso: vasi dotati di autoregolazione. Le grandi arterie formano alla base del cranio il poligono di Willis, che fa da anastomosi e distribuisce la pressione in modo uniforme, essenziale per un organo avido di ossigeno. Lo schema da atlante (due carotidi interne, due vertebrali, basilare) quasi mai si ritrova in natura.
  • Versante venoso: è l’unico distretto del corpo dotato di seni, grossi collettori negli sdoppiamenti della dura madre che portano il sangue refluo dalla testa verso le grandi vene. Per la grande portata, una lesione dei seni durali è più grave di un’analoga lesione venosa in altri distretti ed è un problema per il neurochirurgo.

Liquido cefalorachidiano (LCR)

La circolazione liquorale è unica e non del tutto chiarita (c’è chi dubita che il liquor circoli davvero).

  • Produzione: plessi corioidei dei ventricoli.
  • Riassorbimento: granulazioni aracnoidee (del Pacchioni), verso i seni durali.
  • L’equilibrio tra produzione e riassorbimento è fondamentale per evitare accumulo.

Sistema ventricolare:

  1. Due ventricoli laterali, pari e simmetrici, comunicano con il III ventricolo (impari e mediano) tramite il foro interventricolare di Monro.
  2. Il III ventricolo comunica con il IV ventricolo tramite l’acquedotto di Silvio.
  3. Il IV ventricolo (impari e mediano) si continua caudalmente nel canale centrale del midollo; attraverso gli orifizi laterali di Luschka e l’orifizio mediano di Magendie il liquor passa dal sistema ventricolare/cisternale allo spazio subaracnoideo.

Volumi normali

  • Parenchima: 1400 ml.
  • Sangue: 75 ml.
  • LCR: 75 ml.

2. La somma dei volumi deve restare costante

La somma di parenchima, sangue e liquor, più eventuali altri componenti (tumori, ematomi), deve restare costante perché lo stato sia fisiologico; altrimenti la condizione diventa patologica.

3. La pressione è distribuita in modo uniforme

Anche se esiste un gradiente, la pressione si considera uniformemente distribuita nella scatola cranica.

Esempi di alterazione dei volumi

Quando un evento patologico altera uno dei tre volumi si attivano i meccanismi di compenso (vedi Compliance Intracranica e Curva Pressione-Volume).

1) Parenchima — tumore. TC di una bambina di 2 mesi con un grosso tumore sulla linea mediana, in regione pineale. Il cervello per definizione non può aumentare di dimensioni: se aumenta il volume del parenchima, la causa è una lesione espansiva neoplastica. Il tumore altera anche la circolazione liquorale causando idrocefalo: aumentano quindi due volumi, parenchima e LCR. L’unica manovra d’urgenza è una derivazione, cioè un cateterino nei ventricoli che drena il liquor goccia a goccia.

2) Sangue — emorragia. TC di un bambino di 12 anni con ematoma da MAV (malformazione artero-venosa), visibile in bianco. L’aumento del volume ematico e l’alterazione della circolazione liquorale causata dall’ematoma aumentano insieme la pressione endocranica.

3) Liquor — idrocefalo. Bambino di 8 mesi con idrocefalo dopo meningite meningococcica: ventricoli ingranditi e bombati (“orecchie di Topolino”). Il liquor non circola e viene prodotto in eccesso o riassorbito in modo insufficiente.

Come si sviluppa l’idrocefalo dopo una meningite: per eccesso di produzione o mancato riassorbimento del liquor, che portano entrambi ad accumulo; in alcuni casi per un blocco della circolazione (fenomeni infiammatori o reazioni cicatriziali che chiudono l’acquedotto).

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