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Emorragia Intraparenchimale (ICH)

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Emorragia Intraparenchimale (ICH)

Definizione

Sanguinamento all’interno del parenchima cerebrale. Va distinta dall’Emorragia Subaracnoidea (ESA) per sede, eziologia e terapia. Le tre sedi classiche di emorragia tipica sono nuclei della base, cervelletto e tronco encefalico.

Epidemiologia

  • Circa il 10% degli stroke.
  • Incidenza 12-15/100.000 abitanti/anno.
  • Colpisce un’età più avanzata rispetto all’ESA (che interessa la fascia attorno ai 50 anni).

Fattori di rischio

  • Età > 55 anni.
  • Sesso: M > F.
  • Etnia: neri > bianchi. Non c’è nesso causale: i primi studi erano americani e il dato rifletteva il minor accesso alle cure della popolazione afroamericana, per motivi socioeconomici, e quindi il minor controllo dei fattori di rischio.
  • Precedenti accidenti cerebrovascolari (CVA).
  • Ipertensione arteriosa.
  • Alcol, recente o cronico.
  • Fumo: NON aumenta il rischio.
  • Street drugs.
  • Disfunzioni epatiche.

Sedi

  • Nuclei della base: 50%.
  • Cervelletto (fossa posteriore): 10%.
  • Tronco encefalico (fossa cranica posteriore): 15%.

(Integrazione da: sbobina 07)

Nell’ambito dell’Ictus emorragico, l’ICH rappresenta i 2/3 dei casi (il restante 1/3 è ESA): il soggetto ha un esordio improvviso con un deficit correlato alla sede di rottura del vaso arterioso.

  • Sede tipica: regione della capsula interna, la sostanza bianca che separa globo pallido e caudato dal talamo, nelle regioni profonde del diencefalo.
  • Sede atipica: ad esempio posteriore, occipitale.

L’emorragia può essere lobare (frontale, parietale, temporale…), nella regione dello striato, nel talamo, cerebellare, mesencefalica, plurima, oppure diventare intraventricolare.

Una delle due cause principali di ICH (accanto alla rottura di aneurisma sacciforme del circolo di Willis, tipica dell’ESA) è la rottura di un aneurisma fusiforme di un’arteriola penetrante nel parenchima; esempio tipico sono le arteriole lenticolo-striate, che partono dalla porzione orizzontale della cerebrale media e salgono a irrorare parte del diencefalo.

Eziologia

  • Ipertensione arteriosa: di difficile interpretazione, perché può essere una causa non curata oppure un meccanismo di difesa (riflesso di Cushing, vedi Ernie Cerebrali) per ristabilire la perfusione e contrastare l’aumento di ICP.
  • Aumenti acuti del flusso cerebrale (CBF):
    • dopo endoarterectomia carotidea;
    • dopo correzione di difetti cardiaci congeniti;
    • dopo CVA → trasformazione emorragica (infarto che da bianco diventa rosso);
    • dopo attacco emicranico;
    • dopo asportazione chirurgica di MAV;
    • fattori fisici.
  • Malformazioni vascolari:
    • rottura di MAV (causa di ICH più frequente delle due seguenti);
    • rottura di Aneurisma Cerebrale (poligono di Willis, arteria cerebrale media distale, microaneurismi di Charcot-Bouchard);
    • rottura di angioma venoso.
  • Arteriopatie:
    • angiopatia amiloide;
    • necrosi fibrinoide;
    • lipoialinosi;
    • arteriti cerebrali.
  • Tumori cerebrali (più il tumore è maligno, più è vascolarizzato e rischia di sanguinare):
    • glioblastoma (tumore primitivo del cervello);
    • linfoma;
    • metastasi (melanoma, coriocarcinoma, carcinoma renale, carcinoma bronchiale);
    • medulloblastoma;
    • altri.
  • Infezioni del SNC:
    • fungine;
    • granulomi;
    • encefalite da Herpes simplex.
  • Coagulopatie:
    • iatrogene (ASA, anticoagulanti);
    • leucemie;
    • trombocitopenie.
  • Trombosi venosa / dei seni durali.
  • Abuso di sostanze (alcol, droghe).
  • Post-traumatica.
  • Eclampsia.
  • Post-operatoria.
  • Idiopatica.

(Integrazione da: sbobina 07)

Cause aggiunte o precisate:

Clinica

Il deterioramento clinico è legato a:

  • risanguinamento (rottura di piccoli vasi, come nell’amiloidosi);
  • edema, ematoma e flogosi conseguenti al sanguinamento → effetto massa con segni e sintomi neurologici focali in base alla regione colpita;
  • idrocefalo, da compressione delle vie liquorali o blocco della circolazione da parte della massa;
  • crisi comiziali, per alterazione elettrica dei neuroni (l’emorragia interessa direttamente il parenchima).

Terapia

Secondo il Greenberg non esistono linee guida assolute né un comportamento uniforme nel trattamento dell’ICH, a differenza dell’ESA per cui, pur con zone grigie, si è arrivati a una sintesi.

Obiettivi

  • Ridurre l’ipertensione endocranica. In modo pragmatico si riporta la PA ai valori pre-emorragia o la si riduce del 20%: un abbassamento eccessivo causa ischemia; l’obiettivo è anche ridurre il rischio di risanguinamento.
  • Correggere la coagulazione nel paziente con coagulopatia (PT, PTT, piastrine, tempo di emorragia; target piastrine > 75.000).
  • Terapia anticomiziale: non subito, ma necessaria se compare una crisi.
  • Trattamento sistemico: l’uso dei cortisonici è dibattuto.
  • Intubazione e iperventilazione se c’è coma.
  • Mantenimento dell’equilibrio idro-elettrolitico.
  • Identificare un’eventuale malformazione responsabile del sanguinamento.

Indicazioni al trattamento medico

  • Lesioni minimamente sintomatiche (i rischi della chirurgia superano i benefici).
  • Situazioni con poche chance di buon outcome (GCS ≤ 5, pupille areflessiche…), grave compromissione sistemica.
  • Coagulopatia severa.
  • Pazienti anziani (> 75 anni).
  • Emorragie profonde di gangli della base / putamen.

Indicazioni al trattamento chirurgico

Tutte le altre, in particolare:

  • lesioni con effetto massa significativo e sintomi neurologici importanti;
  • sintomi da effetto massa, edema, ipertensione endocranica;
  • volume moderato dell’ematoma (10-30 cc);
  • rapido deterioramento neurologico;
  • localizzazione favorevole (lobare, cerebellare, capsula esterna, emisfero non dominante);
  • età ≤ 50 anni.

L’intervento va eseguito entro le prime 24 ore. I due elementi cardine sono età giovane e sede favorevole: la chirurgia ha senso se si pensa di fare meno danni dell’emorragia stessa. Con GCS molto basso la chirurgia non va adottata: al limite si osserva e si decide in un secondo tempo.

Emorragie della fossa posteriore (cerebellari)

Qui l’indicazione è meglio codificata (vedi Glasgow Coma Scale (GCS)):

  • GCS > 14 o ematoma < 4 cm → trattamento conservativo;
  • GCS < 14 o ematoma > 4 cm → trattamento chirurgico;
  • riflessi del tronco assenti e quadriplegia flaccida → quadro gravissimo, nessun trattamento.

Studi clinici

Gli RCT multicentrici non hanno portato a conclusioni definitive: concludono che è comprensibile che i neurochirurghi siano dubbiosi, perché nell’ICH ci sono più dubbi che certezze. Alcuni dati suggeriscono che il trattamento chirurgico costi meno, ma questo non deve guidare la decisione.

Casi clinici

Caso 1 — Emorragia in sede atipica da tumore

Donna di 65 anni in PS con cefalea intensa persistente (da più di 24 h) e afasia. In anamnesi carcinoma mammario operato 10 anni prima, controlli negativi. La TC mostra un grosso sanguinamento intraparenchimale corticale frontale posteriore sinistro, bianco come l’osso, in sede non tipica (non gangli della base, cervelletto o tronco).

L’angio-TC (eseguibile solo in centri di riferimento) non mostra lesioni significative. La lesione non ha un effetto massa importante: si adotta un atteggiamento “wait and see”.

Nelle ore successive la paziente peggiora: parla sempre meno, non apre gli occhi. Una seconda TC mostra un aumento dell’edema senza importante aumento dell’emorragia → si opera.

All’evacuazione dell’ematoma si trova materiale anomalo, con una piccola presa di contrasto. Esame istologico: “neuroblastoma di IV grado”, il tumore più maligno della scatola cranica. È molto aggressivo, ma nelle fasi precliniche resta latente, sanguina solo nelle fasi avanzate e in urgenza si presenta come un sanguinamento spontaneo. L’unico indizio è la sede atipica.

⚠️ La sbobina riporta “neuroblastoma di IV grado”; la descrizione (tumore cerebrale primitivo più maligno, grado IV) corrisponde verosimilmente al glioblastoma. Da verificare.

Caso 2 — Angioma cavernoso in una bambina

Bambina di 12 anni portata in PS durante l’ora di ginnastica per una crisi epilettica di grande male: caduta, morsus della lingua, rilascio sfinterico, crisi tonico-clonica.

La TC d’urgenza mostra sangue nel lobo temporo-parietale con radiodensità diverse e liquido radiotrasparente: segno di un sanguinamento precedente. Probabilmente c’era stato un primo sanguinamento, con cefalea sottovalutata, seguito dopo un certo tempo da un secondo sanguinamento massivo e sintomatico. (La sbobina descrive entrambi i sanguinamenti come “più radiotrasparenti”, senza distinguerli.) L’edema infiammatorio appare nero/grigio scuro: richiede tempo per formarsi, quindi indica un evento non acutissimo.

La bambina, sveglia in stato post-critico, viene osservata; si imposta la terapia anticomiziale profilattica/post-critica e si approfondisce, perché un’emorragia cerebrale profonda a 12 anni non è normale.

La RM conferma un grosso edema e mostra un’immagine compatibile con un angioma cavernoso, malformazione vascolare fatta di un groviglio di vasi simile a una mora. Si esegue un intervento di microchirurgia con asportazione di ematoma e angioma.

Casi 3–6

(Nella sbobina sono segnalati come non trattati a lezione quest’anno.)

Caso 3 — Aneurisma della cerebrale media. Uomo di 48 anni anisocorico (evento gravissimo, che spesso precede la morte), intubato con supporto rianimatorio. La TC mostra sanguinamento intraparenchimale con distribuzione anche subaracnoidea.

L’angio-TC d’urgenza mostra un aneurisma dell’arteria cerebrale media. Intervento: rimozione di una porzione ossea per ridurre l’ICP, esclusione dell’aneurisma per prevenire il risanguinamento e drenaggio liquorale esterno per ridurre ulteriormente la pressione e risolvere l’idrocefalo.

Caso 4 — MAV della fossa posteriore. Donna di 40 anni: in palestra perdita di coscienza che non si risolve e midriasi. Dopo stabilizzazione, la TC mostra un importante sanguinamento posteriore. L’angio-TC evidenzia una piccola MAV che ha sanguinato ostruendo il IV ventricolo. Doppio intervento: derivazione esterna e intervento sulla fossa cranica posteriore per ripristinare le vie liquorali e rimuovere la malformazione.

Caso 5 — ESA con ematoma da aneurisma. Uomo di 55 anni trovato in casa in coma profondo. Nelle sezioni superiori, oltre a un’ESA diffusa e imponente (la sbobina la definisce “traumatica”), c’è un ematoma intraparenchimale. La causa è un aneurisma, trattato per via endovascolare; in seguito si esegue un intervento di evacuazione dell’ematoma.

Caso 6 — MAV complessa. Donna di 65 anni, normalmente molto socievole, che smette improvvisamente di parlare e riferisce formicolii all’emisoma destro. La TC mostra un sanguinamento; la paziente è stabile, quindi si esegue una RM funzionale per valutare le possibilità di intervento.

L’angiografia mostra una MAV con vasi coinvolti sia sul versante arterioso sia su quello venoso. Strategia combinata: iniezione di colle per isolare la MAV, ad alto rischio di sanguinamento intraoperatorio, poi risoluzione della malformazione.

⚠️ Indicazioni del docente

  • Nell’ICH non esistono linee guida assolute: l’indicazione chirurgica si basa soprattutto su età e sede.
  • Un’emorragia in sede atipica deve far sospettare una causa sottostante (tumore, malformazione).

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