Ictus

Definizione

L’ictus (stroke) è la comparsa improvvisa di segni e sintomi deficitari, focali o globali, che perdurano oltre le 24 ore, possono avere esito infausto e sono attribuibili a un problema del flusso ematico cerebrale.

Il TIA (attacco ischemico transitorio) ha la stessa eziologia ma si risolve entro 24 ore; nella pratica clinica, nella maggior parte dei casi, la durata è molto più breve.

Entrambi sono eventi a insorgenza improvvisa: il TIA si risolve, l’ictus può avere esiti diversi.

Epidemiologia

• In Italia si verificano 200.000 ictus all’anno; circa 1/5 sono recidive, cioè ictus in persone che hanno già avuto un evento (TIA o ictus).

• Secondo il Global Burden of Disease Study, considerando le malattie neurologiche in termini di anni vissuti con disabilità, l’ictus è assente nelle età giovani, emerge progressivamente e diventa di gran lunga la causa predominante nel decennio 60-70 anni.

• L’ictus si può valutare in termini di disabilità residua o di decessi causati:
  • rappresenta circa la metà dei giorni vissuti con disabilità per cause neurologiche (l’emicrania ne rappresenta il 13%; contribuiscono anche le malattie neurodegenerative, come l’Alzheimer);
  • in termini di mortalità la quota è ancora maggiore: l’ictus è responsabile di gran parte della mortalità per malattie neurologiche nel mondo. Il dato andrebbe bilanciato con l’aspettativa di vita e con le differenze tra mondo occidentale e resto del globo.

Eziologia e fattori di rischio

L’ictus è una malattia acquisita. Fattori di rischio:

• età;
• ipertensione arteriosa;
• diabete;
• obesità;
• dislipidemia;
• valori elevati di omocisteina plasmatica;
• altri.

L’ictus è la conseguenza mediata da una serie di fattori, ciascuno dei quali rimanda a sua volta a un’eziologia in parte genetica.

Categorie

• Ictus ischemico (85%): da malattia aterosclerotica dei vasi (Ictus Aterotrombotico (Patologia dei Grossi Vasi)), da cardioembolismo o embolismo in genere (Ictus Cardioembolico), da patologia dei piccoli vasi (Malattia dei Piccoli Vasi Cerebrali (CSVD)) e da altre cause minoritarie. La classificazione di riferimento è la Classificazione TOAST.
• Ictus emorragico (12-15%):
  • Emorragia Intraparenchimale (ICH) (2/3 dei casi);
  • Emorragia Subaracnoidea (ESA) (1/3 dei casi).

Ictus ischemico

L’ictus ischemico è la perdita di funzione improvvisa di una porzione di parenchima cerebrale, quella irrorata dal vaso che si occlude:

• per una trombosi che si forma sulla sua parete;
• per un embolo proveniente da un’altra parte del corpo, in genere dall’atrio sinistro, che raggiunge il circolo cerebrale e occlude il vaso.

Negli ultimi decenni l’approccio diagnostico-terapeutico è cambiato. È un fenomeno dinamico, in cui i parametri cambiano di minuto in minuto: vedi Core Infartuale e Penombra Ischemica. La base anatomica è la Circolazione Cerebrale, la base fisiologica il Flusso Ematico Cerebrale e Autoregolazione.

Approcci terapeutici

L’ictus è un’emergenza neurologica: una condizione che comporta un rischio immediato per la vita, la salute o il benessere del paziente e richiede interventi altrettanto immediati. Più tempo passa tra l’evento e il trattamento, maggiore è la quantità di tessuto nervoso persa.

La terapia si distingue in:

• terapia primaria, per l’ictus ischemico in acuto: Trombolisi Sistemica o Trombectomia Meccanica;
• prevenzione secondaria, per ridurre il rischio di recidiva.

La diagnosi è descritta in Diagnosi dell’Ictus.

---

(Integrazione da: sbobina 10)

Schema attuale della terapia in acuto

• Trombolisi Sistemica entro 4,5 h.

• Trombectomia Meccanica entro 6 h se l’esordio è stimabile; in un numero variabile di ore se non è stimabile ma c’è un certo grado di mismatch in RM/TC (vedi Ictus a Esordio Sconosciuto (Wake-up Stroke) e Mismatch Radiologico e Finestra Terapeutica Estesa).

Ci sono diverse scuole di pensiero. Secondo il docente, se lo standard si orienta verso l’imaging avanzato esteso, questa strumentazione deve essere sempre disponibile. In pratica: paziente entro 2 h dall’esordio, imaging che esclude l’emorragia → trombolisi sistemica come di consueto. Se c’è un’occlusione di grosso vaso, il paziente può ricevere la trombolisi e poi andare in sala angiografica per la trombectomia (bridging), oppure andare direttamente in sala.

L’uso esteso dell’imaging è una strategia di rescue per pazienti altrimenti esclusi. La quota che ne beneficia è relativamente piccola, ma su circa 200.000 ictus ischemici all’anno in Italia anche un modesto aumento delle indicazioni salva un numero assoluto significativo di vite e funzioni neurologiche. I risultati non sono mai assoluti: dipendono dalle circostanze individuali, e le complicanze restano possibili anche con indicazione corretta.

La prevenzione delle recidive è trattata in Prevenzione Secondaria dell’Ictus.

🔗 Collegamenti

• Classificazione TOAST — 📋 sottotipi di ictus ischemico
• Emorragia Intraparenchimale (ICH) — 📋 sottotipo emorragico
• Emorragia Subaracnoidea (ESA) — 📋 sottotipo emorragico
• Core Infartuale e Penombra Ischemica — 🔗 fisiopatologia dell’ictus ischemico
• Circolazione Cerebrale — 🔗 base anatomica
• Flusso Ematico Cerebrale e Autoregolazione — 🔗 base fisiologica
• Diagnosi dell’Ictus — 🔬 percorso diagnostico
• Scala NIHSS — 🔬 misura del deficit
• Trombolisi Sistemica — 💊 terapia in acuto
• Amaurosi Fugace — 🔄 evento transitorio equivalente a TIA
• Trombectomia Meccanica — 💊 trattamento endovascolare
• Trombolisi Intra-arteriosa — 💊 terapia endoarteriosa
• Mismatch Radiologico e Finestra Terapeutica Estesa — 🔬 selezione con imaging
• Ictus a Esordio Sconosciuto (Wake-up Stroke) — 📋 caso particolare
• Prevenzione Secondaria dell’Ictus — 💊 prevenzione delle recidive
• Stroke come Causa di Disabilità — ⬇️ esiti disabilitanti e prospettiva riabilitativa