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Trombectomia Meccanica

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Trombectomia Meccanica

Definizione

Rimozione per via endovascolare del trombo che occlude un’arteria cerebrale in corso di Ictus ischemico. È la procedura che ha consentito il maggiore sviluppo della neuroradiologia interventistica.

Tecniche

  • Stent retriever: maglie che si incastrano nel trombo e lo portano via. Limite: possono frammentare il trombo e liberare emboli a valle.
  • Aspirazione diretta: si arriva al trombo con un catetere e si crea il vuoto, con una siringa o con uno strumento aspirante, aspirando il trombo dentro il catetere. Sistema molto semplice.

Diffusione

Oggi circa il 20% di tutti gli ictus è trattato dai radiologi interventisti. La procedura si esegue da circa 10 anni e funziona molto bene.

(Integrazione da: sbobina 09)

Selezione dei pazienti

Oggi è numericamente il principale apporto della neuroradiologia interventistica. Richiede una serie di condizioni. Percorso nel sospetto ictus:

  1. TC per capire se l’ictus è ischemico o emorragico.
  2. Se ischemico: Angio-RM e tecniche di Perfusione RM, che dicono se il paziente è candidabile alla trombectomia.

Circa il 20% delle persone con ictus ischemico può essere trattato, e un buon numero con successo: gli esiti possono essere molto più modesti di quelli attesi, a volte nulli.

(Integrazione da: sbobina 10)

Ruolo nella terapia in acuto

Dopo la Trombolisi Sistemica è la seconda, e di fatto l’unica altra, opzione terapeutica in fase acuta, seguita dalla prevenzione secondaria. È un approccio più neuro-interventistico vascolare che medico: un device rimuove fisicamente il trombo e ricanalizza il vaso. Vedi anche Trombolisi Intra-arteriosa.

Storia delle evidenze

Vedere un vaso occluso che dopo l’intervento torna a riempirsi oggi sembra ovvio, ma non lo è. Fino a poco prima del 2010 la disostruzione meccanica aveva morbidità elevata e molti eventi avversi: la tecnologia e la capacità di selezionare i pazienti non erano ancora mature, e nel 2014 l’efficacia non era affatto un’evidenza. Per molto tempo, e in parte ancora oggi per disponibilità sul territorio, la trombolisi endovenosa resta la prima e spesso l’unica scelta disponibile.

Indicazioni

  • Occlusioni della carotide interna fino alla cerebrale media, cioè del circolo anteriore: è il criterio comune a tutti i trial di efficacia.
  • Finestra fino a circa 6 ore dall’esordio (in alcuni studi selezionati anche oltre), contro le 4,5 h della trombolisi. Oltre questo limite aumentano il rischio di complicanze emorragiche e gli eventi avversi, e i benefici si riducono.
  • Momento di esordio noto con precisione: sono esclusi gli ictus durante il sonno o con orario non determinabile (per le eccezioni guidate dall’imaging vedi Ictus a Esordio Sconosciuto (Wake-up Stroke) e Mismatch Radiologico e Finestra Terapeutica Estesa).

L’estensione della finestra era anche una necessità pratica: oltre alla valutazione in PS e alla TC serve il trasferimento in sala angiografica, e la procedura (accesso femorale fino all’arteria cerebrale) è tecnicamente e logisticamente complessa, cosa che per anni ne ha limitato la diffusione.

Risultati dei trial

Come per la trombolisi sistemica, i trial hanno confrontato trattamento e controllo con la Scala di Rankin modificata a 60 giorni: aumenta significativamente la quota di pazienti che recuperano un livello funzionale normale o con deficit minimi non disabilitanti, con mortalità complessiva accettabile.

  • I pazienti con Rankin 0-2 (autonomi) aumentano sia con il bridging (alteplase e.v. e poi trombectomia) sia con il solo alteplase.
  • Chi ha controindicazioni all’alteplase va direttamente alla trombectomia, con vantaggio per circa il 50% dei pazienti.
  • Combinare la strategia sistemica e quella endoarteriosa aumenta ulteriormente il numero di pazienti con beneficio clinico.
  • L’NNT scende da 7-8 a 2,6.

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