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Trombolisi Sistemica

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Trombolisi Sistemica

Razionale

La trombolisi (sistemica o intra-arteriosa) agisce sulla penombra ischemica e cerca di salvarla (vedi Core Infartuale e Penombra Ischemica). Quando il flusso scende sotto i 20 mL/100 g/min si entra nella zona di sofferenza ischemica. La sintomatologia finale cambia molto a seconda che il danno interessi tutto il territorio o solo il core necrotico, ma la penombra dura poco: bisogna intervenire tempestivamente.

Farmaci

I primi trial usarono attivatori del plasminogeno (enzimi ricombinanti) per degradare coaguli e trombi che occludono il vaso.

  • Alteplase (r-tPA, attivatore tissutale del plasminogeno, Actilyse): trattamento di prima scelta.
    • Dose 0,9 mg/kg, massimo 90 mg: 10% in bolo, il resto in infusione di 60 minuti.
  • Tenecteplase: sta entrando in uso, con la stessa funzione; può essere somministrato tutto in bolo.

Finestra terapeutica

Indicati nell’ictus ischemico entro 4,5 ore dall’esordio dei sintomi: prima si fa, meglio funziona e meno effetti collaterali dà (soprattutto emorragie cerebrali).

Le linee guida (italiane e americane) definiscono indicazioni e controindicazioni in base al rischio emorragico, sistemico e soprattutto cerebrale: vedi Indicazioni e Controindicazioni alla Trombolisi.

Iter terapeutico

  1. TC per definire se l’ictus è ischemico o emorragico; verifica dei criteri di inclusione.
  2. Pressione mantenuta entro limiti adeguati, trattamento dell’iperglicemia.
  3. Somministrazione di alteplase.
  4. Monitoraggio, con tre possibili scenari:
    • emorragia sistemica → trasfusione;
    • stabilità o miglioramento neurologico → nessuna terapia antitrombotica per 24 ore; poi TC: se negativa per emorragia si imposta la prevenzione secondaria (aspirina o altro);
    • peggioramento neurologico → TC urgente; se c’è un danno cerebrale, nel paziente giovane e grave si può eseguire una craniectomia decompressiva, altrimenti il neurochirurgo non interviene.

Efficacia

Nei trial la Scala di Rankin ha mostrato una differenza significativa tra trattamento e placebo, ma il beneficio non è assoluto.

NNT (number needed to treat): per far tornare perfettamente normale (Rankin 0-1) un paziente trattato entro 4,5 h bisogna trattarne 8,3. Non tutti i pazienti trombolisati guariscono completamente:

  • ogni 100 pazienti trattati, 32 traggono beneficio, 3 peggiorano, per gli altri la situazione non cambia;
  • ogni 8,3 pazienti trattati uno torna alla normalità; ogni 3,1 uno migliora.

Rapporto rischio/beneficio e tempo

La percentuale di pazienti che migliora è:

  • decisamente superiore entro la prima ora e mezza;
  • in calo dopo 3 ore;
  • ulteriormente ridotta a 4,5 ore;
  • apparentemente annullata a 6 ore, quando il rischio di emorragia cerebrale supera i benefici.

Per questo la trombolisi sistemica si usa entro 4,5 ore. Il principale rischio è la Trasformazione Emorragica dell’Ictus Ischemico.

Il grosso dei casi è intermedio rispetto ai criteri di inclusione: questi pazienti, come quelli più lievi, sono candidati alla trombolisi intra-arteriosa, con probabilità di successo non piene.

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