Mismatch Radiologico e Finestra Terapeutica Estesa

Principio

La ricerca si è spinta oltre i limiti temporali classici della Trombolisi Sistemica (4,5 h) e della Trombectomia Meccanica (6 h) usando l’imaging avanzato, con TC perfusion o RM, per identificare indirettamente la finestra utile al trattamento.

Anche senza conoscere l’orario dell’evento, un’ampia area di penombra ischemica, cioè una zona ancora parzialmente perfusa intorno al core necrotico, suggerisce che l’ictus sia recente. Il mismatch tra area ancora vitale e area non più perfusa funziona da “proxy” temporale: un equivalente biologico del tempo che non si conosce (vedi Core Infartuale e Penombra Ischemica).

Le due metodiche non sono perfettamente sovrapponibili, ma entrambe informano sullo stato del tessuto cerebrale. In RM si usa il mismatch DWI-FLAIR (vedi Ictus a Esordio Sconosciuto (Wake-up Stroke)).

Perfusione TC e RM in un infarto cerebrale. Fonte: Wikimedia Commons (Mirza S., Gokhale S., CC BY 4.0).

TC perfusion

In PS la RM non è la metodica più disponibile: in urgenza si usa la TC, e per visualizzare la penombra la TC perfusion.

• Si somministra mezzo di contrasto e.v. e si acquisiscono simultaneamente le immagini.
• Un software calcola il tempo di transito del contrasto nel tessuto, ricostruendo l’alterazione dell’irrorazione: in un’area infartuata il transito è assente o rallentato.
• In meno di 6 secondi il contrasto compie il primo passaggio in tutta la circolazione cerebrale: le porzioni con passaggio assente o oltre i 6 secondi sono aree ipoperfuse.
• Il core ischemico ha una riduzione della perfusione marcatissima, tale che il tessuto è perso.

Vedi anche Perfusione RM.

Software di analisi e criterio anatomico-funzionale

I software avanzati di analisi, con integrazione di intelligenza artificiale, quantificano con precisione la penombra e danno una valutazione dinamica dell’evoluzione del danno nel tempo. Sono ormai lo standard metodologico di molti studi clinici recenti.

Di conseguenza sia la trombolisi endovenosa sia la trombectomia possono prescindere dal criterio temporale tradizionale e basare la selezione su un criterio anatomico-funzionale: la quantità di parenchima potenzialmente recuperabile.

Oltre le 6 ore

L’obiettivo iniziale era recuperare pazienti entro le 6 h sulla base del mismatch. Gli studi hanno poi mostrato che il mismatch perfusionale (aree ipoperfuse ma non ancora necrotiche) può persistere oltre le 6 ore: esistono zone oligoperfuse, con flusso ridotto ma non assente, che restano vitali. Accade soprattutto nei pazienti con buona circolazione collaterale o condizioni metaboliche favorevoli.

Popolazione degli studi

• Ictus del circolo anteriore (carotideo), da occlusione della carotide interna o del ramo prossimale della cerebrale media.
• Pazienti che stavano bene da 6 h fino a 16 h prima.
• Infarto iniziale < 70 mL e rapporto volume ischemico / volume infartuato ≥ 1,8 (presenza di tessuto ischemico ma non ancora infartuato). Con TC perfusion o RM si stimano il tessuto senza flusso e quello con flusso ridotto, cioè la dimensione iniziale dell’infarto e quella potenziale se si allargasse.

In questo gruppo la trombectomia associata alla terapia medica standard ha dato outcome funzionali migliori rispetto alla sola terapia medica.

Semplificando, il trattamento non è indicato per chiunque abbia una piccola penombra, ma solo per chi ha almeno 70 mL di tessuto recuperabile.

⚠️ La sbobina riporta due soglie di 70 mL con significato diverso: “infarto iniziale < 70 mL” nei criteri e “area recuperabile > 70 mL” nella spiegazione semplificata. Da verificare.

Limite superiore variabile

Con il passare del tempo (es. dopo 15 h) la quantità di tessuto recuperabile si riduce. Il limite temporale superiore è quindi variabile e dipende dal rapporto tra core necrotico e area ischemica complessiva: più basso è il rapporto core/totale, più tessuto è ancora vitale e maggiori sono i benefici attesi.

Gli studi successivi hanno esteso la finestra fino a 16 h e poi fino a 24 h. Il concetto resta lo stesso: occlusione della carotide interna o di segmenti della cerebrale media, stato neurologico noto fino a 6-24 h prima, mismatch perfusionale documentato.

Significato

Nell’ictus ischemico l’imaging non è più solo uno strumento diagnostico: guida la selezione dei pazienti da trattare e recupera casi che altrimenti non sarebbero candidabili alla rivascolarizzazione. È una strategia di rescue (vedi Ictus).

🔗 Collegamenti

• Core Infartuale e Penombra Ischemica — 🔗 base fisiopatologica
• Ictus a Esordio Sconosciuto (Wake-up Stroke) — 🔗 stesso principio in RM
• Trombectomia Meccanica — 💊 terapia selezionata con il mismatch
• Trombolisi Sistemica — 💊 terapia selezionata con il mismatch
• Perfusione RM — 🔬 metodica
• RM in Diffusione (DWI e ADC) — 🔬 metodica
• Diagnosi dell’Ictus — 🔬 studi di perfusione
• Flusso Ematico Cerebrale e Autoregolazione — 🔗 circoli collaterali e oligoperfusione