Ictus a Esordio Sconosciuto (Wake-up Stroke)

Definizione

Esiste un vasto gruppo di pazienti con Ictus di cui non si conosce l’orario di esordio. L’esempio tipico è il paziente che ha l’ictus durante il sonno e si risveglia emiplegico: con l’anamnesi non si può stabilire quanto tempo sia trascorso.

Il tempo di esordio dell’ictus è il momento in cui sono iniziati i sintomi oppure l’ultimo momento in cui il paziente era in condizioni normali. Chi si sveglia con un ictus ha quindi un esordio presunto al momento in cui è andato a letto. Il margine di variabilità è ampio: l’ictus può essere comparso da pochi momenti a molte ore dopo l’addormentamento.

Approccio storico

Per definizione questi pazienti sono fuori da qualunque finestra temporale: non avevano indicazione né alla Trombolisi Sistemica né alla Trombectomia Meccanica (vedi Indicazioni e Controindicazioni alla Trombolisi). Le linee guida precedenti dicevano di non intervenire, e questi pazienti si perdevano.

Approccio attuale

Oggi non si stima l’orario, ma la quota di tessuto cerebrale perso e soprattutto quella ancora recuperabile: questo apre un margine di intervento e porta a sopravvivenza un numero maggiore di pazienti (vedi Mismatch Radiologico e Finestra Terapeutica Estesa).

Studio WAKE-UP

Lo studio ha usato la RM per identificare indirettamente la finestra temporale utile, sfruttando i tempi diversi con cui si positivizzano due sequenze (vedi RM in Diffusione (DWI e ADC)):

• la DWI si altera già nei primi minuti dall’insorgenza dell’ictus ischemico;
• la FLAIR diventa positiva entro 24 ore, quindi più tardi.

Una lesione visibile in DWI ma ancora negativa in FLAIR (mismatch DWI-FLAIR) indica un ictus recente ed è un equivalente radiologico della penombra, cioè di tessuto potenzialmente recuperabile. All’interno dell’area DWI può esserci già una parziale positività FLAIR, segno che una parte del tessuto non è più vitale: valutare il grado di sovrapposizione tra le due sequenze è l’aspetto più rilevante per selezionare i candidati.

Risultato: nell’ictus a esordio sconosciuto la trombolisi di solito viene omessa. I pazienti con segnale DWI positivo e FLAIR negativo hanno avuto un esito funzionale significativamente migliore con alteplase rispetto al placebo.

🔗 Collegamenti

• Mismatch Radiologico e Finestra Terapeutica Estesa — 🔗 stesso principio (imaging al posto del tempo)
• RM in Diffusione (DWI e ADC) — 🔬 mismatch DWI-FLAIR
• Risonanza Magnetica - Principi e Sequenze (T1, T2, FLAIR) — 🔬 sequenza FLAIR
• Core Infartuale e Penombra Ischemica — 🔗 tessuto recuperabile
• Trombolisi Sistemica — 💊 alteplase
• Indicazioni e Controindicazioni alla Trombolisi — 🔄 ora di insorgenza non nota