Ictus Cardioembolico

Definizione ed epidemiologia

L’embolia cardiogena è responsabile di circa il 20% di tutti gli ictus ischemici.

Patogenesi

Un embolo di materiale trombotico si forma a livello cardiaco (atrio, ventricolo sinistro, valvole aortica o mitrale), può frammentarsi ed embolizzare nel circolo arterioso. Gli emboli si arrestano più spesso nel tratto intracranico della carotide interna, nell’arteria cerebrale media, nell’arteria cerebrale posteriore o nei loro rami.

La sede e l’estensione dell’infarto dipendono dall’estensione dei circoli collaterali.

Riconoscimento clinico

1. Coinvolge la corteccia: deficit corticali come afasia, emianopsia, eminegligenza, aprassia.
2. Coinvolge due territori arteriosi differenti.
3. Ha maggiore rischio emorragico.

Imaging (TC)

• Lesione corticale.
• Lesioni multiple recenti in territori vascolari diversi dei due emisferi: da un lato la tipica lesione cortico-sottocorticale, nell’emisfero opposto altre aree danneggiate appartenenti a un territorio di vascolarizzazione indipendente.
• Aumentato rischio di trasformazione emorragica (vedi Trasformazione Emorragica dell’Ictus Ischemico).

Cause

La causa più frequente in assoluto è la fibrillazione atriale, sia cronica sia acuta di nuova insorgenza. Altre cause:

• infarto del miocardio recente, soprattutto se transmurale;
• protesi valvolari (spesso questi pazienti sono già scoagulati, quindi l’evento è meno probabile);
• stenosi mitralica;
• trombi intracardiaci;
• Forame Ovale Pervio.

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(Integrazione da: sbobina 09)

Lo studio caso per caso dell’ictus acuto, in fase diagnostica e terapeutica, ha ridimensionato il ruolo delle carotidi: fino a vent’anni fa si pensava fossero la causa principale (sulle carotidi arriva circa l’80% del sangue cerebrale, con un modello simile a quello delle coronarie per il cuore). I tromboembolismi carotidei causano ancora parte degli ictus, ma molti meno di quanto si pensasse; le cause sono più distribuite.

• La fibrillazione atriale è in assoluto la causa principale sopra i 70 anni: molto frequente, spesso sottovalutata e non diagnosticata (alcuni smartwatch la rilevano).
• L’embolo che parte dal cuore raggiunge di preferenza la carotide sinistra, perché difficilmente “fa il tornante” per entrare nel tronco anonimo a destra. Per questo si vedono soprattutto pazienti con afasia ed emiparesi destra: una lesione a sinistra è di per sé suggestiva di origine cardioembolica.

Terapia

È possibile calcolare il rischio cardioembolico del paziente per orientare la terapia. Nella FA il gold standard è la terapia anticoagulante; nei pazienti anziani con maggiore rischio di sanguinamento si può ricorrere agli antiaggreganti. Poiché la causa principale è la FA, la terapia è quasi sempre anticoagulante.

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(Integrazione da: sbobina 10)

Nella FA la terapia anticoagulante si è dimostrata nettamente superiore all’antiaggregante nel ridurre il rischio di ictus, con una differenza di outcome notevole: l’indicazione è in linea guida da circa vent’anni. Farmaci, INR e DOAC in Terapia Anticoagulante nella Prevenzione dell’Ictus.

🔗 Collegamenti

• Classificazione TOAST — 📋 fa parte di
• Forame Ovale Pervio — ⬆️ causa (embolia paradossa)
• Ictus Aterotrombotico (Patologia dei Grossi Vasi) — 🔄 confronto (entrambi corticali)
• Trasformazione Emorragica dell’Ictus Ischemico — ⬇️ complicanza più frequente
• Diagnosi dell’Ictus — 🔬 ECG, Holter, ecocardiogramma
• Amaurosi Fugace — ⬇️ embolo di origine cardiaca
• Trombectomia Meccanica — 💊 trattamento endovascolare
• Terapia Anticoagulante nella Prevenzione dell’Ictus — 💊 prevenzione secondaria