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Trombosi Venosa Cerebrale

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Trombosi Venosa Cerebrale

Definizione

Anche il versante venoso fa parte della patologia cerebrovascolare; il capitolo più importante sono le trombosi venose. Sono rare: 0,5-1% delle cause di ictus. Sono più frequenti nelle donne, soprattutto giovani.

Anatomia

Il circolo refluo cerebrale è formato da capillari, venule e vene che confluiscono nei seni venosi: sagittale (longitudinale) superiore, occipitale, trasversi, sigmoidei, petrosi, più altri seni nella profondità del telencefalo. Questi grandi deflussori confluiscono nelle due vene giugulari, attraverso cui il sangue refluo esce dal cervello. Si studiano nella fase venosa dell’angiografia cerebrale o con angio-RM.

Fisiopatologia

Il territorio drenato dalla vena occlusa dal trombo ha difficoltà di drenaggio: si ha un infarcimento con ischemia dal lato in cui aumentano le resistenze periferiche.

Sia l’ischemia arteriosa sia la trombosi venosa danno deficit focali, ma l’ischemia su base trombotica venosa tende a diventare emorragica: prima stasi ematica, poi stravaso, con perdita del confine tra ischemia ed emorragia. Per la disposizione dei seni, il territorio coinvolto è facilmente corticale.

Eziologia

Comprende tutti i fattori protrombotici noti:

  • alterazioni dei fattori della coagulazione: deficit di proteina C e proteina S, mutazione del fattore V di Leiden;
  • cause genetiche;
  • iperomocisteinemia;
  • tumori; forme paraneoplastiche, più tipiche dell’anziano;
  • condizioni ematologiche che aumentano la viscosità del sangue (es. policitemia vera);
  • condizioni infettive;
  • gravidanza e puerperio;
  • contraccettivi orali (associazione storica con la pillola estroprogestinica);
  • vaccini a vettore adenovirale, tramite Trombocitopenia Trombotica Indotta da Vaccino (VITT).

Clinica

  • Lesioni focali ischemiche/emorragiche: segni focali e crisi comiziali, soprattutto nelle trombosi dei grossi vasi superficiali. Le crisi sono rare nelle ischemie arteriose ma comuni quando un’area infartuata non è drenata adeguatamente dal sistema venoso.
  • Ipertensione endocranica: cefalea nel 90% dei casi e papilledema, spesso bilaterale. Tipica delle trombosi con occlusione del seno longitudinale superiore e del seno trasverso. È presente, in misura minore, anche nell’ictus ischemico in fase edemigena.

Esempio: una giovane donna con cefalea molto forte, iniziale calo del visus e segni iniziali di ischemia o stravaso emorragico corticale deve far pensare a una trombosi venosa. Il quadro era frequente in passato per alcune pillole estroprogestiniche, che alteravano la coagulazione in soggetti predisposti.

(Sezione espansa con: sbobina 10)

Diagnosi

Bisogna sempre considerare che il paziente possa avere una trombosi cerebrale. Con il sospetto clinico bisogna dimostrare un vaso trombizzato con angio-RM venosa o indagini equivalenti.

(Integrazione da: sbobina 10)

  • TC encefalo: iperdensità del seno trombizzato (es. iperdensità triangolare posteriore alla convergenza dei seni nella trombosi del seno sagittale superiore) e aree lesionali parenchimali. L’angio-TC serve poco per la parte venosa: mostra quella arteriosa.
  • D-dimero elevato.
  • La diagnosi è sostenuta da clinica tipica (cefalea, deficit focali/crisi epilettiche, ipertensione endocranica) e caratteristiche del paziente (donna giovane).

Esempio completo: Caso Clinico - Trombosi Venosa Cerebrale da VITT.

Terapia

Confermata la diagnosi, il paziente va messo in terapia anticoagulante (vedi Terapia Anticoagulante nella Prevenzione dell’Ictus).

(Integrazione da: sbobina 10)

In acuto si inizia generalmente con eparina a basso peso molecolare s.c. Se si sospetta una VITT l’eparina va evitata e si usano anticoagulanti non eparinici (fondaparinux, argatroban). Nelle forme con peggioramento si può discutere un trattamento invasivo (trombectomia meccanica o craniotomia decompressiva).

⚠️ Indicazioni del docente

Argomento segnalato nella sbobina 07 come non fatto a lezione; ripreso nella sbobina 10 con un caso clinico.

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