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Puntura Lombare (Rachicentesi)

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Puntura Lombare (Rachicentesi)

Principio

Procedura per prelevare il liquor: un ago viene inserito tra i processi spinosi di due vertebre e attraversa tutti i tessuti (cute, sottocute, spazio durale) fino allo spazio subaracnoideo.

Il midollo spinale termina solitamente a livello di L1 (con variabilità fisiologica): la puntura si esegue quindi tra L3-L4 o L4-L5, dove c’è la cauda equina ma non più il midollo, che altrimenti verrebbe lesionato.

Indicazioni

Lo studio del liquor serve a controllare l’eventuale presenza di infiammazioni/infezioni. È uno degli esami strumentali della neurologia, insieme a imaging ed esami neurofisiologici.

Controindicazioni principali

  • Ipertensione endocranica: rimuovendo liquor a livello lombare si crea una tendenza verso il basso, il tronco encefalico si abbassa, con compromissione della funzione nervosa e possibile exitus.
  • Problemi coagulativi: INR > 1,5 o piastrinopenia vanno corretti prima della procedura.

Prima della procedura

  • Adulto: TC encefalo.
  • Bambino con sospetta meningite: esame del fondo oculare, per escludere un’ipertensione endocranica.

(Integrazione da: sbobina 02)

Esecuzione

Si esegue in posizione seduta o, talora, in decubito laterale.

  • Seduta: più facile perché i punti di repere sono più chiari, ma il liquor esce più rapidamente e l’incidenza di ematomi sottodurali è più alta. Bisogna sempre reinserire il mandrino per evitare l’effetto ex vacuo.
  • Decubito: obbligatorio in caso di sospetta ipertensione endocranica; preferibile anche nelle meningiti e condizioni simili, per ridurre il rischio di erniazione.

Prima della rachicentesi bisognerebbe escludere un’ipertensione endocranica con il Fundus Oculi (Esame Oftalmoscopico); negli adulti è sempre raccomandabile anche una TC.

Complicanze

  • Cefalea, dovuta alla variazione delle pressioni della circolazione liquorale.
  • Ipotensione liquorale, che può alterare i nervi cranici (es. diplopia) e causare un ematoma sottodurale ex vacuo. Esempio: un paziente che dopo la rachicentesi in day hospital lamenta cefalea e diplopia persistenti va sottoposto a TC di controllo, per valutare sia l’ipotensione liquorale sia l’ematoma sottodurale. È un evento poco comune, ma da conoscere.

(Integrazione da: sbobina 05)

Misurazione della pressione intracranica

La rachicentesi è uno dei modi più semplici per misurare la pressione endocranica, con il paziente in decubito laterale o seduto. Nell’interpretare il valore bisogna considerare l’unità di misura (mmHg o cmH2O; 1 mmHg = 1,36 cmH2O) e la posizione del paziente. Valori di riferimento in Ipertensione Endocranica.

Rachicentesi nel sospetto di emorragia subaracnoidea

Indicata con sospetto clinico importante e TC negativa, tipicamente nel paziente lieve e vigile che arriva giorni dopo l’evento (vedi Diagnosi dell’Emorragia Subaracnoidea):

  • registrare sempre la pressione e valutare le caratteristiche del liquor;
  • il liquor, invece che “acqua di roccia”, è rosso-rosato;
  • nel dubbio si centrifuga il liquor e si cercano globuli rossi;
  • la puntura deve essere atraumatica: il sangue dei tessuti superficiali può contaminare il liquor e falsare il risultato;
  • può essere difficoltosa nei pazienti obesi e negli anziani con artrosi.

(Integrazione da: sbobina 12)

Liquor: volumi e ricambio

Nell’adulto il volume di liquor è di 90-150 mL, di cui circa 30 mL nel rachide (canale ependimale e spazio subaracnoideo del midollo spinale). Viene rinnovato circa 5 volte al giorno, con una produzione di 0,4 mL/min: si produce nei plessi coroidei dei ventricoli e si riassorbe nelle granulazioni aracnoidee.

Repere e tecnica

  • Il midollo termina all’incirca al margine inferiore di L1 / superiore di L2: pungere più in alto causerebbe danni enormi al paziente (con responsabilità medico-legale).
  • Repere: si palpa la cresta iliaca e da lì ci si porta sul rachide, dove si trova il corpo di L4.
  • Nel bambino la puntura va eseguita più in basso.
  • Si usa un ago atraumatico, che non fa male al paziente e non danneggia le meningi, e si prelevano alcuni mL di liquor.
  • È una procedura banale e semplice purché si siano escluse le controindicazioni, che altrimenti la rendono molto pericolosa.

Controindicazioni (dettaglio)

  • Masse intracraniche con aumento della pressione intracranica, soprattutto in fossa posteriore: la puntura crea un cono di pressione, una via di fuga verso il basso; il cervello può incunearsi nel forame magno (erniazione) con possibile morte. Si esclude sempre con un esame di imaging prima della puntura.
  • Malformazione di Arnold-Chiari: se le tonsille cerebellari sono già più in basso del normale, la puntura può farle scendere ulteriormente, comprimendo il tronco encefalico.
  • Deficit coagulativi o uso di anticoagulanti: rischio di ematoma spinale nel punto in cui si punge la meninge.
  • Infezioni locali: se c’è un ascesso nella zona di puntura, l’ago rischia di diffondere i batteri nel cavo liquorale del SNC.

Uso nelle demenze

Il liquor prelevato serve anche a dosare i Biomarcatori Liquorali dell’Alzheimer (Aβ42/Aβ40, tau totale, tau fosforilata).

(Integrazione da: sbobina 15)

Circolazione del liquor

Il liquor circola nel sistema ventricolare, esce dai forami di Magendie e Luschka, sale sulla convessità dove le granulazioni aracnoidee del Pacchioni lo filtrano verso il sangue venoso.

Valori normali del liquor

  • Si prelevano 4-5 mL o più.
  • Cellule: non più di 3/mL.
  • Proteine: fino a 45 mg/dL.
  • Glucosio: ⅔ della glicemia.

Sul liquor si eseguono determinazioni utili per le patologie infiammatorie (tra cui la sclerosi multipla) e la ricerca di agenti infettivi batterici, virali e fungini; nelle infezioni la rachicentesi è fondamentale per la diagnosi eziologica (Liquor nelle Infezioni del SNC (Batterica vs Virale vs Prionica)). In condizioni normali il liquor è limpido “come l’acqua minerale”.

(Integrazione da: sbobina 23) Valori nel neonato. I valori del liquor nel neonato differiscono sensibilmente da quelli dell’adulto: nel pretermine la concentrazione di proteine può essere fisiologicamente elevata e il numero di cellule più alto. Servono quindi valori di riferimento specifici per l’età, per non porre diagnosi errate (Esame Neurologico Neonatale).

Tecnica (dettaglio)

  • Spazi: tra L4-L5, L5-S1 o L3-L4.
  • Repere più usato: l’intersezione sulla linea mediana della retta che unisce le due creste iliache, posizionandosi a metà tra un processo spinoso e l’altro.
  • Inclinazione dell’ago: non orizzontale, ma secondo l’inclinazione dei processi spinosi.

  • Posizione nella meningite: la posizione seduta è di solito più facile, ma il paziente con meningite è soporoso, non collaborante, non comprende e potrebbe reagire male al dolore; per questo si usa il decubito laterale, che può essere tecnicamente più difficile.
  • Processo tattile: si attraversano il sottocute (lipidi), poi il connettivo, infine il legamento giallo, che ha una discreta resistenza (crescente con l’età). Il cedimento del legamento giallo percepito sulla punta dell’ago “certifica” che si è quasi arrivati: bastano pochi millimetri per entrare nello spazio subaracnoideo. Il legamento giallo non è la dura madre: la dura è apposta al legamento e alla parete.
  • Difficoltà: lo spazio può essere ristretto da artrosi, posizione o curvature patologiche. Non è detto che il paziente magro sia più facile e quello obeso più difficile: conta soprattutto la manualità.

Puntura traumatica

L’ago può incrociare una vena, e il prelievo risulta ematico. Si prosegue raccogliendo: il liquor è inizialmente molto ematico, poi vira al rosé, poi al colore normale. Bisogna raccogliere liquor non contaminato da sangue, che contiene milioni di globuli rossi e migliaia di globuli bianchi e altererebbe completamente l’esame.

Rischio nell’ipertensione endocranica

In un processo che di per sé aumenta la pressione intracranica (es. meningite batterica, ascesso) la TC encefalo va sempre fatta prima: sottrarre liquor può avere effetti catastrofici.

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