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Terapie Sperimentali nella Distrofia di Duchenne

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Terapie Sperimentali nella Distrofia di Duchenne

Premessa

La Distrofia Muscolare di Duchenne è la distrofia più studiata, con l’assunto che guarire questi bambini significherebbe poter guarire tutti i distrofici.

Il problema dei candidati

Si possono trattare solo i bambini che non hanno ancora sviluppato degenerazione fibroadiposa e cicatrici muscolari (servono fibre residue, vedi Fibra Muscolare - Danno e Rigenerazione). Su circa 400 Duchenne in Italia, i candidati sono forse 30–40. Molti vengono esclusi, anche pazienti in sedia a rotelle con condizioni cliniche ancora buone.

Oligonucleotidi antisenso MOE che inducono exon skipping e ripristino della distrofina nel topo mdx: (A) immunoistochimica per la distrofina nel tibiale anteriore 2 settimane dopo una singola iniezione intramuscolare; (B) quantificazione delle fibre distrofina-positive. Fonte: Yang L. et al., PLoS ONE 2013 (PMC3637291, CC BY).

Terapia genica con vettore virale

  • Principio: se il gene è mutato, si inserisce il gene sano.
  • Limite dimensionale: il gene della distrofina è enorme.
  • Vettore: virus adeno-associato (AAV). Consente una sola iniezione, perché poi si sviluppa immunizzazione (come con i vaccini antinfluenzali): se il paziente non migliora, non si può ripetere.
  • Risultati: oltre 700 pazienti trattati nel mondo; 3 morti e circa 20 hanno sviluppato polimiosite (e miocardite).

Perché la polimiosite

Anche usando sequenze geniche particolari (non tutto il gene, ma solo le parti che il paziente potrebbe aver già “visto”), si crea un mancato riconoscimento della nuova proteina, con aggressione immunitaria. Ipotesi:

  • sistema immunitario particolarmente attivo in quei soggetti;
  • ruolo della tolleranza periferica: dopo l’educazione nel timo, esiste una seconda educazione periferica in cui l’antigene muscolare viene presentato e i linfociti, soprattutto naive, lo riconoscono come self. Le proteine importanti per il riconoscimento del self (come parti della distrofina) sono dette tollerogeniche: tanto più una proteina lo è, tanto più la sua introduzione con terapia genica espone ad anomalie immunitarie.

Il problema riguarda la terapia genica in generale, non solo la distrofia.

CRISPR-Cas9

  • Principio: invece di introdurre tutto il gene, si ripara la mutazione copiando un pezzo di DNA (un gruppo di triplette) e inserendolo nel punto giusto.
  • Limite: gli off-target, punti del DNA in cui la sequenza può essere inserita erroneamente, con rischio anche neoplastico.
  • Uno studio con CRISPR-Cas9 ha dato gravi complicazioni.

Cellule staminali

Sperimentate in diversi studi, tutti fallimentari, senza benefici.

  • Ipotesi della competizione: le cellule trapiantate attecchiscono solo se trovano spazio (nel trapianto di midollo la chemioterapia svuota prima il midollo ematopoietico).
  • Homing: le cellule ematopoietiche infuse in vena raggiungono il midollo perché richiamate da proteine specifiche; i muscoli non fanno homing. Iniettate in vena o in arteria, le staminali arrivano al muscolo in numero troppo scarso.
  • Iniezioni intramuscolari: ogni iniezione danneggia le fibre e alza le CPK (da 10.000 a 10.500 con 10 iniezioni, a 12.000 con 20). La situazione diventa acuta e mette a rischio i reni: il corpo si adatta a CPK cronicamente elevate, ma non a un aumento continuo.

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